沈銀萍 陳海勤 湯偉麗 沈仲夏

[摘要]?目的?探討基于互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)字失眠認(rèn)知行為治療（digital?delivery?of?cognitive?behavioral?therapy?for?insomnia，dCBT-I）對廣泛性焦慮障礙（generalized?anxiety?disorder，GAD）患者焦慮、睡眠質(zhì)量的影響。方法?選取2023年4月至10月于湖州市第三人民醫(yī)院就診的82例GAD患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，每組各41例。干預(yù)組采用基于互聯(lián)網(wǎng)的dCBT-I，對照組采用線下失眠認(rèn)知行為治療。比較兩組患者的焦慮和睡眠質(zhì)量。結(jié)果?干預(yù)后，干預(yù)組患者的漢密爾頓焦慮量表評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分均顯著低于對照組，睡眠障礙的信念和態(tài)度量表評分顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論?基于互聯(lián)網(wǎng)的dCBT-I可有效緩解GAD患者的焦慮情緒，提高睡眠質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]?數(shù)字失眠認(rèn)知行為治療；廣泛性焦慮障礙；焦慮；睡眠質(zhì)量

[中圖分類號]?R749.72??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.004

Application?of?digital?delivery?of?cognitive?behavioral?therapy?for?insomnia?in?patients?with?generalized?anxiety?disorder

SHEN?Yinping1，?CHEN?Haiqin2，?TANG?Weili3，?SHEN?Zhongxia1

1.Sleep?Medical?Center，?Huzhou?Third?Municipal?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Nursing，?Huzhou?Third?Municipal?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China;?3.?Information?Center，?Huzhou?Third?Municipal?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?digital?delivery?of?cognitive?behavioral?therapy?for?insomnia?（dCBT-I）?based?on?internet?technology?on?anxiety?and?sleep?quality?in?patients?with?generalized?anxiety?disorder?（GAD）.?Methods?A?total?of?82?GAD?patients?treated?in?Huzhou?Third?Municipal?Hospital?from?April?to?October?2023?were?selected?as?study?objects，?and?were?divided?into?intervention?group?and?control?group?according?to?random?number?table?method，?with?41?cases?in?each?group.?The?intervention?group?received?dCBT-I?based?on?internet?technology，?and?the?control?group?received?offline?cognitive?behavioral?therapy?for?insomnia.?The?anxiety?and?sleep?quality?of?two?groups?were?compared.?Results?After?the?intervention，?the?scores?of?Hamilton?anxiety?scale?and?Pittsburgh?sleep?quality?index?in?intervention?group?were?significantly?lower?than?those?in?control?group，?and?the?score?of?dysfunctional?beliefs?and?attitudes?about?sleep?was?significantly?higher?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?dCBT-I?based?on?internet?technology?can?effectively?relieve?the?anxiety?of?GAD?patients?and?improve?the?quality?of?sleep.

[Key?words]?Digital?delivery?of?cognitive?behavioral?therapy?for?insomnia;?Generalized?anxiety?disorder;?Anxiety;?Sleep?quality

自2020年以來，全球焦慮的發(fā)病率大幅增加，新增焦慮障礙患者超9000萬例[1]。廣泛性焦慮障礙（generalized?anxiety?disorder，GAD）是焦慮障礙的常見亞型，其主要臨床特征是對多種境遇的過分焦慮和擔(dān)憂、失眠和警惕，同時(shí)伴有不安、肌肉緊張和行為改變[2]。GAD是持久的焦慮障礙之一，具有終生患病率高、治療成本高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。失眠是焦慮障礙反復(fù)發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)研究表明，失眠與焦慮障礙之間存在雙向的、動(dòng)態(tài)的、互為因果的關(guān)系[3-5]。失眠認(rèn)知行為治療（cognitive?behavioral?therapy?for?insomnia，CBTI）是針對失眠的病因，對患者的非適應(yīng)性不良睡眠行為及不合理、不切實(shí)際的認(rèn)知觀念進(jìn)行糾正，從而達(dá)到消除條件性覺醒、減輕焦慮抑郁情緒、建立條件化睡眠行為模式的治療方法[6-7]。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字失眠認(rèn)知行為治療（digital?delivery?of?cognitive?behavioral?therapy?for?insomnia，dCBT-I）凝聚數(shù)字技術(shù)的各種優(yōu)勢，具有即時(shí)性、靈活性、信息定制和動(dòng)態(tài)交互的優(yōu)點(diǎn)，克服距離遠(yuǎn)、病恥感、費(fèi)用高等線下失眠認(rèn)知行為療法的障礙因素，是一種高效的干預(yù)方法[8-12]。目前國內(nèi)對GAD伴失眠患者的dCBT-I尚處于起步階段，尚不清楚dCBT-I對GAD患者焦慮及睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果。本研究擬探討dCBT-I對GAD患者焦慮及睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2023年4月至10月于湖州市第三人民醫(yī)院就診的82例GAD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10中GAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓焦慮量表（Hamilton?anxiety?scale，HAMA）評分≥14分；②年齡18～60歲；③有失眠的主訴；④服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療；⑤睡眠效率≤85%；⑥擁有并會(huì)使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病和物質(zhì)濫用史；②存在溝通或理解閱讀障礙；③曾參與CBTI或過去3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過心理治療；④近1個(gè)月接受過無抽搐電休克治療或經(jīng)顱磁刺激治療；⑤哺乳期或妊娠期女性。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，每組各41例。所有患者均知情同意并自愿參與本研究。本研究經(jīng)湖州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號：2023年倫審第026號）。

1.2??研究方法

1.2.1??干預(yù)組??①構(gòu)建契合GAD患者心理需求的dCBT-I干預(yù)方案。系統(tǒng)回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，歸納總結(jié)文獻(xiàn)中的干預(yù)措施，同時(shí)參考《失眠的認(rèn)知行為治療逐次訪談指南》[14]并結(jié)合美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)的CBTI實(shí)際方案[15]，提煉出契合GAD患者心理需求的干預(yù)策略，初步構(gòu)建干預(yù)方案初稿，經(jīng)專家會(huì)議論證及預(yù)試驗(yàn)，構(gòu)建科學(xué)、實(shí)用、可行的GAD患者dCBT-I方案終稿，見表1。②dCBT-I的應(yīng)用。患者門診就診時(shí)，發(fā)放dCBT-I介紹資料，讓其了解整個(gè)方案的大致內(nèi)容及參與時(shí)長，在患者手機(jī)端設(shè)置賬號，開通權(quán)限，進(jìn)行為期6周的dCBT-I方案干預(yù)。dCBT-I方案依托醫(yī)院微信公眾號，包含患者端（睡眠評估、睡眠日記記錄、自助課程、線上咨詢、家庭作業(yè)等）和醫(yī)護(hù)端（可查看患者資料，包含基本信息、基線評估、病情趨勢、課程完成度、睡眠日記、服藥日記等）。干預(yù)課程內(nèi)容形式以視頻課程、音頻課程為主。

1.2.2??對照組??依托門診進(jìn)行線下干預(yù)，與患者面對面進(jìn)行CBTI干預(yù)，了解GAD患者失眠的原因，分析失眠因素，尋找該類患者為應(yīng)對失眠的非適應(yīng)性行為措施，從睡眠限制、刺激控制、認(rèn)知訓(xùn)練、睡眠衛(wèi)生及放松訓(xùn)練5個(gè)模塊開展治療。每周1次，每次30min，共6周，以預(yù)約形式開展。

1.3??評估工具

1.3.1??HAMA??該量表由14個(gè)條目組成，每個(gè)條目0～4分，總分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重[16]。

1.3.2??匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)??匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh?sleep?quality?index，PSQI）包含18個(gè)條目，內(nèi)容涵蓋主觀睡眠質(zhì)量、睡眠維持時(shí)間、入睡潛伏期、睡眠效率、失眠相關(guān)癥狀、鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用和日間功能損害，共7個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，總分21分，評分越高，睡眠障礙越嚴(yán)重[17]。

1.3.3??睡眠障礙的信念和態(tài)度量表??睡眠障礙的信念和態(tài)度量表（dysfunctional?beliefs?and?attitudes?about?sleep，DBAS）被認(rèn)為是評估失眠患者認(rèn)知和態(tài)度較好的工具[18]。它用于評估失眠患者的不合理認(rèn)知，評分越低提示不合理信念程度越嚴(yán)重。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS?21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ?檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、文化程度、職業(yè)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2??兩組患者干預(yù)前后的HAMA評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者的HAMA評分顯著降低，且顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3??兩組患者干預(yù)前后的PSQI評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者的PSQI評分顯著降低，且顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4??兩組患者干預(yù)前后的DBAS評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者的DBAS評分顯著升高，且顯著高于對照組（P<0.05），見表5。

3??討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者的HAMA評分顯著低于對照組，與Cheng等[10]研究結(jié)果相似，說明dCBT-I是改善精神疾病共病失眠患者精神癥狀的有效方法。本研究通過構(gòu)建符合GAD患者心理需求的dCBT-I方案，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺予以患者心理支持，干預(yù)初期進(jìn)行線上心理評估后，通過平臺推送課程提供GAD患者失眠原因分析、失眠特點(diǎn)等，知曉失眠與焦慮是相互作用的，引起患者對睡眠管理的重視，提高對睡眠管理的能力，緩解疾病的失眠癥狀，從而緩解焦慮情緒。與傳統(tǒng)CBTI方案不同，該方案重視放松訓(xùn)練，在干預(yù)初期即安排放松訓(xùn)練課程，并貫穿干預(yù)全程。焦慮引起的典型軀體癥狀均可通過對應(yīng)的腹式呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等對癥緩解，在行為策略上提升患者應(yīng)對焦慮的能力，以更積極的方式應(yīng)對焦慮反應(yīng)。目前，該類行為訓(xùn)練方式仍顯枯燥，患者的依從性不佳，應(yīng)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)的優(yōu)勢，將行為訓(xùn)練趣味化、游戲化等，激發(fā)患者積極治療的興趣。

干預(yù)后，干預(yù)組患者的PSQI評分、DBAS評分均有顯著改善，本研究構(gòu)建的dCBT-I方案基于GAD患者的疾病特點(diǎn)，并參考理論著作和實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，從睡眠限制、刺激控制、認(rèn)知重構(gòu)、放松訓(xùn)練及睡眠衛(wèi)生5大基礎(chǔ)模塊出發(fā)，為患者探尋失眠的原因、糾正不合理的睡眠認(rèn)知觀點(diǎn)及非適應(yīng)性的不良睡眠行為，重塑合理睡眠認(rèn)知和行為。既往研究表明，GAD患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的病理性睡眠認(rèn)知，對睡眠不合理的態(tài)度和看法給患者帶來預(yù)期性焦慮，増強(qiáng)患者的生理性和心理性喚醒水平，致使失眠問題陷入惡性循環(huán)。因此，應(yīng)關(guān)注此類患者的睡眠質(zhì)量問題，本研究通過平臺設(shè)置的睡眠日記記錄，讓患者階段性了解自己主觀睡眠上的變化，也可通過穿戴類電子設(shè)備客觀記錄患者的睡眠質(zhì)量，以便針對性給予有效護(hù)理措施，改善患者的睡眠情況。

本研究不同于傳統(tǒng)的CBTI，而是借助互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)，通過遠(yuǎn)程平臺實(shí)現(xiàn)對GAD患者的干預(yù)，克服距離遠(yuǎn)、病恥感、費(fèi)用高等面對面失眠認(rèn)知行為療法的障礙因素。科學(xué)合理利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)，優(yōu)化衛(wèi)生醫(yī)療資源，從而更好地滿足人們對精神衛(wèi)生服務(wù)的需求，更好地提高公眾的心身健康水平和生活質(zhì)量。既往研究都在探索失眠發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但關(guān)注GAD患者睡眠相關(guān)問題的研究不多，睡眠問題無論是作為焦慮障礙患者的早期癥狀、臨床診斷、病程標(biāo)尺，還是焦慮障礙復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)歸，都具有重要臨床意義。構(gòu)建符合GAD患者的dCBT-I對改善此類人群的失眠及疾病轉(zhuǎn)歸有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–12–11）

（修回日期：2024–01–10）