我國農村醫療與鄉村振興的耦合協調研究

劉 歡 李德勛 蔣自程 鄧 晶

（安徽中醫藥大學醫藥經濟管理學院 安徽合肥 230012）

中央政府相繼提出醫療衛生體制改革、鄉村振興戰略和區域協調戰略等破除農村醫療與鄉村長期發展不協調問題。鄉村振興包括農村醫療衛生的振興，提升農村醫療衛生服務是鄉村振興的內在要求和關鍵一環。基于此，研究農村醫療與鄉村振興的耦合協調度對于實現農村醫療與鄉村振興的協同融合具有重要的戰略意義。

一、農村醫療與鄉村振興的耦合機理

（一）鄉村要振興，醫療要先行。農村醫療與鄉村振興的核心銜接點之一是提升農村居民的健康水平。農村醫療服務的核心目的是提升農村居民的健康水平，防止因病致貧、因病返貧現象[1]，然而鄉村振興的關鍵點是“治貧”。農村地區居民健康水平的提升能夠直接或者間接地提高農村地區的綜合生產力，有助于促進鄉村的全面發展。鄉村振興的要求是實現鄉村產業、人才、文化、生態和組織的振興，因此鄉村振興的實施不僅能夠盤活農村當地的資源，還能夠吸引更多的要素回流，實現鄉村所需優質資源的可及性。同時，鄉村振興政策和各地醫療政策的推進，促使政府重視對農村地區的醫療資源的投入，提升農村地區擴大對醫療資源的可及性。

（二）鄉村振興與農村醫療相輔相成，相互促進。鄉村振興為農村醫療衛生服務的發展提供政策保障，農村的醫療衛生服務能夠整合相關的醫療基礎設施、醫護服務等相關資源下沉至農村，而鄉村振興戰略的實施恰好能夠更好地推進農村地區所需要的相關醫療資源。當下鄉村醫生數量不充足，城鄉醫療資源配置不均、基層醫療服務能力薄弱等諸多問題，難以切實滿足群眾的各類就醫需求，長此以往，難免導致不少人因病致貧。因此，鄉村醫療建設的振興，其關鍵在于培養一批優秀的醫療服務隊伍，提高從醫人員專業化水平完善醫療設備配備，夠助力鄉村醫療服務。

二、數據準備與研究方法

（一）指標的選取與數據準備。

1.評價指標體系的構建。借鑒《國家鄉村振興戰略規劃2018——2022 年》和梁錦峰[2]、沈劍波[3]研究成果的基礎上，以鄉村振興、農村醫療衛生服務作為一級指標；醫療衛生機構、醫療人員、床位、醫療服務效率作為農村醫療服務水平的二級指標；產業興旺、治理有效、生態宜居、鄉風文明、生活水平等作為鄉村振興的二級指標，如表1所示。鄉鎮衛生院和村衛生室是農村基層醫療資源的體現；每千人口執業助理醫師和注冊護士數能夠體現醫療機構的醫療服務水平；鄉鎮衛生院病床使用率、平均住院日和鄉鎮衛生院診療人次體現鄉鎮衛生院的醫療服務效率。農村的農林牧副漁總產值、農業機械化總動力、農民固定資產投資額體現農村的產業發展；森林覆蓋率、垃圾無害化處理率體現生態居住環境；農村旱廁改造率和村民委員會的數量體現鄉村治理；鄉鎮文化數量和農村居民教育文化娛樂支出占比體現鄉風文明；農村居民可支配收入、恩格爾系數和城鄉收入占比體現農村居民的生活富裕情況。

表1 農村醫療與鄉村振興的評價指標體系表

2.數據來源。本研究的數據來源均來自2011年與2021年的《中國農村統計年鑒》《中國統計年鑒》。由于北京、天津、上海、重慶作為直轄市，城鎮化程度高，很多農村指標數據缺失，所以將不討論北京、天津、上海、重慶。此外，港澳臺地區因收集數據不便，也不納入計算分析。數據2020、2019、2018年全國的農村廁所改造率數據缺失，2020 年的廁所改造率肯定高于2017年，所以用2017年的廁所改造率代替。

3.數據處理。首先要彌補缺失的數據，采用插值法填充的方式彌補。指標數據的大小不一，存在正負取向的差異，在數據分析之前先對采用Min-Max對原始數據進行標準化處理，消除量綱對數據的影響，確保所有指標數據的值都在0到1之間。指標數值越大越有利于系統的發展，即正向指標，例如人均可支配收入、農林牧副漁總產值等；數值越大越不利即負向指標，如恩格爾系數。數據標準化的公式：

（二）研究方法。

1.熵值法和綜合評價函數。熵值法是對多指標進行客觀賦權的綜合評價方法。主要根據信息的離散程度，來確定指標權重，有效規避了專家打分法、層次分析法及模糊數學法等主觀賦權方法的弊端，在評價多元指標時得到廣泛應用[4]。首先是測算各指標的比重，其公式如下：

Pij為i區域下j項指標的比重值。

然后計算出信息熵值ej，ej信息熵的公式如下：

其中wj∈[0,1]，且各項相加為1，即。

得出各指標的標準值和指標權重，是為了計算每個系統的綜合評價值Ui，Ui越大系統發展層次越高。綜合評價函數Ui的公式如下：

U1為農村醫療的綜合評價值，U2為鄉村振興的綜合評價值。x'ij為標準化后數字，wj為指標權重。

2.相對發展函數。耦合協調系統能夠分析兩個系統的協調狀況，但是卻無法了解農村醫療系統與鄉村振興系統之間的相對發展程度。所以本文引入相對發展函數，相對發展函數能夠測度哪個系統是優于另外一個系統發展，從而得出發展不足的系統，從而找到補救方向。其公式是：F = U1/U2

Ui為評價指標綜合值，wi為每項指標的權重，x’ij為標準化后的數值。U1,U2分別為醫療衛生系統和鄉村振興發展水平的綜合評價指數。如果F＜0.8說明醫療衛生發展滯后，若0.8＜F＜1.2說明醫療衛生系統與振興協同發展，若F＞1.2則說明鄉村振興發展滯后于醫療衛生系統。

3.耦合協調函數。耦合是指兩個或者兩個以上系統之間的相互作用影響，可以反映系統間的相互依賴和制約程度。耦合協調模型最初應用于物理學領域，測試兩個系統的耦合協調性，目前已經應用到經濟和醫療領域。本文將基層醫療服務水平和鄉村振興視為兩個相關的系統，測試兩個系統的耦合協調性。兩個系統的耦合公式為：C= 2 ×{u1u2}

C 為二者的耦合度，其中C ∈[0,1]，C 值越大說明兩系統的相互作用越大。u1為測量農村醫療服務水平的評價值，u2為測量鄉村振興的綜合水平的評價值。由于耦合度指標在有些情況下卻很難反映出子系統整體“功效”與“協同”效應，耦合度各子系統指標的上下限取自各指標的極值，而極值存在動態、不平衡的特性，單純依靠耦合度判別有可能產生誤導。由此，引入耦合協調度，耦合協調度能反映兩個系統是高水平還是低水平的耦合，耦合協調度的公式為：

U1，U2是利用權重指標進行加權求和而得出的兩個系統的綜合評價值。D 為耦合協調度，T 為協調指數，D 和T∈[0,1]，α、β為待定系數，滿足α+β=1。結合前人的研究以及本文的情況，耦合協調層次劃分標準如表2所示。

表2 耦合協調層次劃分標準表

4.空間自相關。空間自相關主要通過全局自相關和局部自相關來展現。全局自相關主要是探究在整個空間內系統間的要素是否存在相關關系，局部自相關是探究某一區域的具體相鄰的異質性特征。空間自相關通過Moran’s I 指數來呈現，Moran’s I指數取值在[1,-1]之間，當Moran’s I＜0時，則表明區間存在明顯差異，趨異聚集；反之，則呈正相關，趨同集聚，Moran’s I=0，則屬性值在空間上隨機分布[5]。全局莫蘭指數的公式為：

上式中，S2為方差，Di為區域i 的耦合協調度，Dj為區域j的耦合協調度，為所有區域單元屬性值的均值，Wij為反距離平法空間權重舉證，用來表示區域i和區域j的毗鄰關系[6]（P39）。基于耦合協調度的相關數據，借助ArcGis軟件對全局自相關進行測度，計算出2010 年和2020 年我國農村醫療與鄉村振興發展的耦合協調度的全局Moran’s I指數。

公式中，若Ii為正，表示該空間單元與臨近空間單元的屬性相似，會出現高高集聚（H-H）或者低低集聚（L-L）。若Ii為負，表示該空間單元與臨近單元的屬性方向不相同[6]（P40），會出現高低（H-L）集聚或者低高集聚（L-H）。借助GeoDa 軟件測算2020年的局部莫蘭指數，以整體空間自相關程度和局部地區高低值聚類狀態探究農村醫療和鄉村振興的空間關聯和分布特征。

三、結果

（一）農村醫療與鄉村振興的相對發展結果分析。

相對發展度分為3類，即農村醫療滯后、二者同步發展、鄉村振興滯后。如表3可見，2010年納入分析省份的農村醫療水平較低，都屬于醫療滯后發展。但2020年，農村醫療與鄉村振興同步發展的有江蘇、浙江、山西、廣西、四川、陜西、甘肅、寧夏、新疆等9個省份，表明十年間的這些省的農村醫療服務水平有較大的提升。另外，一些省份的農村醫療服務水平只是比鄉村振興水平稍微落后一點，如湖北（0.770）、河南（0.793）、河北（0.718）、內蒙古（0.715）、吉林（0.708）、安徽（0.702）、貴州（0.706）等7個省份。黑龍江農村醫療服務水平較為滯后，其相對發展度只有0.451，需要加大醫療資源的投入。

從綜合評價指數來看兩系統的發展水平，2020年我國各省份的農村醫療綜合評價指數平均值為0.162，鄉村振興綜合評價指數的平均值為0.211。東部、中部、西部地區的農村醫療綜合評價指數平均值分別為0.174、0.165、0.151，東部、中部、西部地區的鄉村振興綜合評價指數平均值分別為0.243、0.234、0.171。西部地區的農村醫療和鄉村振興發展水平都低于全國平均水平，農村醫療與鄉村振興兩系統發展水平比中部和東部低。最后，西藏、青海、寧夏等省份的農村醫療水平和鄉村發展的綜合評價指數都比較低，表明兩系統的發展水平都比較低，需要對兩個系統同時加強干預。

從區域發展速度來看，西部地區的同步發展率優于東部和中部地區。東部地區的同步發展率為8%，中部為3%，西部為22%。2020 年東部地區僅有2 個省份實現同步發展，6 個省份仍然是醫療滯后。中部地區有1個省份實現同步發展，7個省份屬于醫療滯后。西部地區實現6個省份同步發展，3個醫療滯后，2個鄉村振興滯后。由此看來，西部地區的發展速度是較快的，這是由于西部地區基礎薄弱，國家實施鄉村振興戰略后，對農村醫療的投入全面提升，所以目前是西部地區發展的黃金期。

同時也就該看到，農村醫療的發展速度滯后于鄉村發展。農村醫療滯后的省份主要集中在中部和東部地區，尤其是東北和華南地區，鄉村振興滯后主要集中在西部地區的藏族地區。西部地區同步發展的省份較多，但是西部地區的同步發展是屬于低水平的同步發展，兩系統的發展會產生一定的制約作用，阻礙另一方向上發展。

（二）農村醫療服務與鄉村振興耦合協調發展分析。

由表可見，東、中、西部耦合度平均值分別為0.79、0.851和0.663，表明中部和東部地區兩系統的相互作用性較強，而西部地區兩系統的相互作用性略顯不足。

從耦合協調類型來看，我國主要可以分為五種類型，即中度失調、輕度失調、勉強協調、初級協調和中級協調五種類型。2010年有3個中度失調的省份，6個輕度失調省份、9個勉強協調省份、8個初級協調省份和1個中級協調省份。2020年有2個中度失調省份，4個輕度失調省份、7個勉強協調省份、9個初級協調省份和6個中級協調省份。由此表明，我國失調的省份在逐漸減少，協調的省份逐漸增加。但從時間跨度看，西藏與青海一直都處于耦合協調中度失調階段，屬于中度失調鄉村振興滯后型，農村醫療系統和鄉村振興發展這兩個系統之間的發展水平低，表明這兩個系統相互產生制約效果，需要對其實施干預策略。

根據考察年份來看，我國總體的耦合協調度數值增加，總數值增加了1.133。所有納入分析省份的耦合協調平均值為0.595，東部地區、中部地區、西部地區耦合協調度的平均值分別0.620、0.643、0.541，由此可見，西部地區的耦合協調平均值低于全國水平，且在空間上呈現中部地區＞東部地區＞西部地區的發展格局。從地區發展速度看，我國中、西部地區的上升速度較快，東部地區保持平穩。西部地區總上升了0.805，西部地區平均增加0.073，中部地區平均上升了0.036，東部平均增加0.005。從協調類型的平穩角度來看，穩中有升的省份有四川、河北、福建、廣東、安徽、內蒙古、河南、湖南、廣西、貴州、云南、陜西、青海、寧夏、新疆。穩定不變的省份有遼寧、江蘇、浙江、海南、湖北、山西、黑龍江、吉林、江西、甘肅、湖北、西藏。

耦合協調度整體呈現出東高西低的分布格局，東部地區趨于中高級協調發展，中部地區趨于中級協調型發展，西部地區趨于初級協調發展。東部和中部的耦合協調度差異較小，主要集中于初級協調與中級協調等類型，西部地區的耦合協調度差異顯著，有中級協調發展，初級協調發展，失調發展類型等3種類型。表明西部地區情況復雜，未來需要注重提升農村醫療與鄉村振興的發展水平，促使二者協調發展。

（三）農村醫療與鄉村振興的耦合協調度空間自相關分析。

1.全局自相關。

全局自相關是通過Moran’I 指數來體現的，其中Z 得分是標準差的倍數，反映數據集聚的程度，Z得分越高，空間聚集程度就越高，Z得分越接近0說明空間集聚程度不明顯，存在隨機分布，Z 得分為正表示高值的聚類，Z 得分為負表示低值的聚類。P值是代表概率，P值越小，說明置信度越高。

本文利用ArcGis軟件測算了2010年和2020年的全局莫蘭指數，如表4。從時間維度來看，Moran’s I在波動中下降，可能是因為我國在這十年中各個省根據國家的政策方針結合自身的實際情況，積極調整各地區的關于農村醫療和鄉村振興的相關方案，使得耦合協調度相近的省份空間集聚程度暫時減弱。2020 年的莫蘭指數為0.274433，Z 值為2.553634，P 值為0.010661，表示置信區間在95%的情況下，Z＞1.96，統計檢驗具有顯著性。莫蘭指數全部為正數，說明鄉村醫療和鄉村振興系統的耦合協調度在空間分布上呈現正相關，表明某個省的農村醫療與鄉村振興的耦合協調度不僅會影響周圍相鄰的省份，也會被周邊的省份所影響。

表4 全局莫蘭指數表

表4 2010年及2020年農村醫療與鄉村振興的耦合協調表

2.局部自相關。

為了進一步了解農村醫療和鄉村振興耦合協調度空間分布格局的關聯情況和差異情況，本文使用GeoDa軟件進一步對我國省份進行局部自相關分析。局部莫蘭散點圖可以直觀描繪出農村醫療與鄉村振興服務水平的耦合協調度之間的高低值分布狀態。如圖1，第一象限代表高高（H-H）聚集，第二象限代表低高（L-H）聚集，第三象限代表低低（L-L）聚集，第四象限代表高低（H-L）聚集。

圖1 2020年農村醫療與鄉村振興耦合協調度的莫蘭散點圖

如圖2 所示，我國各個省份的空間分布關系主要是高高（H-H）聚集，即高值被高值相互包圍。高低聚集、低高聚集的省份較少。我國的高高聚集效應主要分布在中東部，包括河南、山東、安徽、江西等省份，說明這四個省份的耦合協調指數值較高，周邊鄰域省份的耦合協調指數較高并且趨同，存在空間溢出效應。但是高低聚類、低高聚類并不顯著，說明了我國整體耦合協調指數差距不大，發展比較均衡。形成這種格局的原因，山東、河南、安徽、江西等地區處于中部地區和東部地區匯合處，農村醫療與鄉村振興的輻射范圍擴大，在空間上形成中心區域，能夠與周邊省份在經濟、醫療人才、技術方面產生較強的集聚效應。而其他地區存在不明顯集聚，說明在空間上沒有明顯的中心省份輻射帶動，耦合協調度較高的省份目前還處于吸虹階段，尚未形成反哺效應。根據耦合協調度的結果來看，西部地區協調度高的省份尚未發揮其輻射帶動作用，西北地區存在一定馬太效應現象，而東北地區尚未出現中心省份。

圖2 2020年農村醫療與鄉村振興的相對發展度空間分布

四、討論

（一）耦合協調發展水平提升受農村醫療的滯后限制。農村醫療與鄉村振興的同步發展有一定的突破，但農村醫療還有較大的提升空間。由于我國在2019年后實行新醫改政策，國家對農村衛生事業大力支持，我國農村醫療水平逐漸提高。但是我國依舊有16個省份的農村醫療滯后于鄉村發展，中東部地區農村醫療滯后的省份較多，農村醫療資源處于供給不足的狀態。出現此現象的原因，根據醫療衛生的各項指標來看，東部和中部地區的醫療資源并無明顯的增加，東部有些省份的衛生院和村衛生室、每千農村人口鄉鎮醫療機構床位數等醫療資源在減少，但中、東部地區的醫療機構人員卻在增加，表明東部和中部地區注重整合醫療資源，但是東部的農村醫療效率還有待提升。此外，東部地區的海南省耦合協調度也比較低，這可能與海南的地理環境有關，海南屬于島嶼，距離內地市場遠，人口稀少，需求較少，會影響其醫療上的發展速度，所以其醫療水平較低是阻礙其向協調層次發展的重要原因。[7]

（二）經濟發展水平是西部地區兩系統的耦合協調水平差距明顯的重要因素。農村醫療衛生資源的配置對鄉村經濟的發展具有高度的依賴性。進一步研究發現，經濟發達地區的耦合協調度高于欠發達地區的耦合協調度。正如西部地區的西藏、青海等地區的耦合協調度就比較低，而四川、廣西等西南地區其耦合協調度較高，出現如此差異的根本原因是由于其經濟發展水平不同。由于歷史文化、地形地貌、交通不便等原因導致西部地區的鄉村經濟發展落后，但是四川憑借其特殊的區位優勢、發展基礎以及成渝經濟圈的推進成為西部地區的龍頭。而西藏、青海等地區深處內陸、交通不便，基礎設施落后，導致經濟發展水平較低，直接決定政府是否有足夠的資金投資于地區醫療設施的規劃和建設，也會影響農村居民的醫療需求和醫療選擇，最終影響農村醫療發展水平。隨著鄉村振興戰略的實施，政府對西部地區的衛生投入持續擴大，特別是農村衛生服務的投入。[8]所以就其指標來看，西部農村地區的醫療資源的增加明顯，但西部地區醫療效率不高，這與楊少壘[9]的研究一致。

五、建議

（一）提升農村醫療與鄉村振興的整體協調度。

1.縮小耦合整體差異的基礎上提升協調層次。實現農村醫療與鄉村振興的良好耦合，應該側重于兩者質的提升。對于農村醫療和鄉村振興耦合協調度低的省份，應該農村醫療資源投入和鄉村發展并重。將更多的資金、政策、人才向農村醫療滯后和鄉村振興滯后的偏遠鄉村傾斜。此外，投入醫療資源時，要注重與當地鄉村發展程度相適應，避免資源投入浪費和冗余。政府不僅要關注醫療衛生機構的擴增，質量的改進和效率的提升，還要考慮鄉村的發展狀況，實現農村醫療服務能力作為鄉村振興發展的動力，實現兩者的協調發展。

2.在農村醫療和鄉村振興系統協同運作的過程中要“有的放矢”，合理干預。農村醫療與鄉村振興相互影響，需要補足短板，有針對性干預。對于鄉村振興滯后的省份，例如西藏地區、青海、寧夏等西部地區，首先需要補齊發展短板，增強基礎設施建設。發揮自身資源優勢的基礎上，鍛造比較優勢的特色產業，積極實現多產業的融合發展，依托“互聯網+”構建現代化鄉村產業體系。農村醫療滯后的省份，政府在投入醫療資源時應該充分考慮其醫療需求和自身資源稟賦，建立起與當地群眾健康需求相匹配的醫療機構。優化農村鄉鎮醫院和村衛生室的醫療資源配置，利用農村居民的就醫距離和就醫習慣，完善一站式服務，提升農村居民對鄉鎮醫療機構的信任度。此外，醫療機構要積極要處理好機構運行規模、運行效率和質量之間的關系，實現三者的良性互動，提高農村醫療效率。

（二）促進農村醫療與鄉村振興的區域協調發展。

1.發揮區域中心增長極的作用，促進區域內的協調發展。實現區域協調發展，應積極發揮區域中心省市的輻射擴散作用。西南地區應擴大成渝雙城經濟圈的影響力，帶動西北部地區的經濟發展水平。尤其是西北地區情況復雜，需要在增強內生動力的基礎上積極發揮區域學習效應，鼓勵開發民族文化蘊藏的巨大潛力，不僅能夠提升當地農村居民的民族歸屬感，積極融入“一帶一路”政策，形成特色文化的經濟產業。同時政府要在加快農村勞動力轉移的同時，加強構造能夠吸引人才和留住人才的政策。此外，耦合協調度高的省份要注重整體資源布局，鼓勵與周邊省份加強衛生資源的聯動與合作，鼓勵其與周邊省份加強鄉村特色產業的聯動合作，延長產業鏈，構建現代農村農業體系。

2.破除馬太效應，促進區域間的協調發展。區域間實行點對點幫扶，實現以點帶面，打破馬太效應。耦合協調度高的區域對協調度低的區域進行點對點合作，但是也要防止吸虹效應的產生。促進雙方在鄉村經濟產業、農村醫療技術的雙向交流與合作，輻射和聯動周邊區域，實現空間上的擴散效應。總的來說，要基于不同的區域格局、醫療資源稟賦及鄉村發展階段，全國要加快落實區域的協調發展戰略，不僅實現自身的協調發展，還要實現區域間的協調發展。發揮中、西部地區中心省市的區域增長極作用，助力西部地區取得高質量的協調發展，并且努力形成區域內外循環、東西雙向互動的新發展格局。

本研究還存在一定不足，尚未考慮到指標各要素之間的內生性。未來將深入探索農村醫療系統對鄉村振興發展的作用機制，也可深入研究某個具體的區域并探索出其影響耦合協調的動力因素。