兒童下肢骨髓炎合并深靜脈血栓1例

張生 蔡慧強 侯崇智 蘇靜

1西安市兒童醫院普外一科，西安 710003；2西安市兒童醫院西郊門診，西安 710003

深靜脈血栓是指血液在人體深靜脈血管內不正常地凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙而引起相關癥狀的一種疾病，多見于成人，兒童少見［1］。由于深靜脈血栓引起的臨床癥狀往往沒有特異性，容易被忽視，尤其是兒童。很多兒科醫生對深靜脈血栓的認識不足，診斷率和治療率就更低［2］，隨著B超、磁共振等輔助檢查準確性的提高，更多的兒童深靜脈血栓被診斷。兒童深靜脈血栓往往繼發于其他疾病，如透析患者置管后、化膿性骨髓炎等，在治療原發病的基礎上如果能給予及時的抗凝溶栓治療，深靜脈血栓完全可以治愈，避免了因血液回流障礙引起的肢體腫脹、活動障礙甚至肺動脈栓塞、肢體壞死等嚴重并發癥的發生［3-5］。早診斷、早治療是兒童深靜脈血栓的治療原則，目前，很多兒童專科醫生都沒有下肢深靜脈血栓診治的經驗。本文通過對2022年西安市兒童醫院收治的1例下肢骨髓炎合并深靜脈血栓患兒進行回顧性分析，總結其臨床特點及診治經驗，以提高臨床上對兒童深靜脈血栓的認識。

病例資料

患兒女，4歲6個月，2022年3月入西安市兒童醫院，患兒無誘因出現右小腿疼痛6 d，局部伴有腫脹，活動受限及跛行；并伴有發熱，最高體溫38.2 ℃，無咳嗽、胸悶。就診于當地縣醫院，考慮扭傷可能，但患兒家長明確表示患兒無外傷史，自行給予患肢制動，臥床休息2 d后小腿腫脹明顯加重，皮膚顏色呈現紅白相間。在當地醫院行下肢B超檢查提示：下肢深靜脈血栓。遂以“右下肢深靜脈血栓”到本院就診。

入院后查體：發育正常，營養良好，自動體位，面色紅潤，神志清晰，精神好。胸廓外形正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音5次/min。右側下肢活動受限，小腿腫脹明顯，皮膚顏色發紅，中心處稍蒼白，壓痛明顯，無波動感，皮溫稍高，右側小腿腿圍較左側增大約2 cm。雙側足背及腘動脈搏動正常（圖1）。

圖1 下肢骨髓炎合并深靜脈血栓患兒右下肢明顯腫脹

患兒入院后查血常規：白細胞計數19.11×109/L、中性粒細胞計數12.80×109/L、淋巴細胞計數4.93×109/L、紅細胞計數3.78×1012/L、血紅蛋白濃度110 g/L、血小板計數546×109/L、超敏C反應蛋白178.71 mg/L、降鈣素原11.18 μg/L。凝血功能：凝血酶原時間15.30 s、凝血酶原國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.24、活化部分凝血酶原時間40.00 s、纖維蛋白原8.25 g/L、凝血酶時間16.50 s，紅細胞沉降率130 mm/h，血漿D-二聚體定量檢測2.19 mg/L。肝功十項：總膽紅素4.7 μmol/L、總蛋白74.5 g/L、白蛋白36.7 g/L、球蛋白37.8 g/L、丙氨酸氨基轉移酶21 U/L、谷氨酰轉肽酶19.3 U/L。雙份血培養及骨髓腔內膿液培養回報提示：金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感。

行雙下肢磁共振檢查提示：右側股深靜脈增粗、考慮血栓形成；右側脛骨彌漫性異常信號，考慮骨髓炎；右下肢軟組織腫脹，皮下、肌間隙及脛骨周圍積液；右側膝關節、踝關節少量積液（圖2、3）。雙下肢血管彩超：右下肢深靜脈血栓（腘、脛前、脛后靜脈）。

圖2 MR顯示下肢骨髓炎合并深靜脈血栓患兒右下肢血管增粗、內有血栓

圖3 下肢三維成像顯示下肢骨髓炎合并深靜脈血栓患兒骨質破壞

入院后經骨科、普外科及血管外科等多學科會診后考慮診斷：右下肢深靜脈血栓、急性骨髓炎。立即給予抬高下肢及制動處理。并給予吸氧、心電監護等處理，頭孢他啶抗感染、葡萄糖+維生素C、賴氨匹林退熱等對癥治療。確診右下肢急性骨髓炎后急診在全麻下行脛骨鉆孔引流+置管沖洗+石膏固定術，術中清理膿液50 ml，術后給予生理鹽水持續沖洗引流管。于術后第2天開始加用低分子肝素鈣100 IU/kg，bid皮下注射，連用3 d后加用華法林0.1 mg/kg，口服，bid。加用華法林后每日監測凝血功能，維持INR在2.0～3.0之間。血培養結果回報后根據藥敏結果調整抗生素為美羅培南聯合萬古霉素抗感染治療。術后1周引流管因血凝塊堵塞出現沖洗不暢，再次手術清理引流管內的血凝塊并重新放置引流管（圖4）。術后1周患兒體溫降至正常，2周后復查血常規血象正常，停用抗生素，并拆除下肢石膏改為支具固定，繼續口服華法林及利奈唑胺，下肢磁共振復查（3T及以上）：右側脛骨骨皮質局部欠連續；右側股深靜脈增粗、管腔異常信號，結合臨床考慮血栓形成；右下肢軟組織腫脹，皮下、肌間隙及脛骨周圍積液，較前稍吸收。患兒癥狀好轉后安排出院，囑出院后避免下肢負重，繼續口服利奈唑胺抗感染2周，繼續口服華法林，2周后門診復查。

圖4 下肢骨髓炎合并深靜脈血栓患兒右下肢鉆孔引流術后沖洗

出院后骨科門診、血管外科門診共同隨訪。2周后停利奈唑胺，繼續口服華法林。1個月后復查脛腓骨平片：右側脛骨骨髓炎治療后，骨膜增生較前明顯增多。血管彩超：右下肢腘靜脈血栓（不完全充填）。2個月后拆去支具并恢復正常行走，3個月后復查下肢血管彩超提示血栓已消失，緩慢停用華法林。半年后復查右下肢脛骨較左側粗大，右小腿腿圍較左側增粗仍有0.5 cm（圖5）。1年后復查兩小腿腿圍相差＜0.2 cm。

圖5 下肢骨髓炎合并深靜脈血栓患兒術后6個月復診

本例患兒診治流程符合《赫爾辛基宣言》的基本原則要求。

討論

急性骨髓炎是兒童骨關節感染的最常見類型，血源性播散為主要感染途徑，最常見病原菌為金黃色葡萄球菌［6］。該病可見于任何年齡的兒童，5歲以下兒童多發。發病部位以股骨下端和脛骨上端最常見，其次為股骨上端、肱骨和橈骨遠端。該病進展迅速，臨床表現上可有高熱、昏迷、譫妄等癥狀，局部表現有感染肢體的腫脹，皮膚發紅，皮溫高，伴有觸痛及活動障礙［7-8］。診斷方面因X線表現出現較遲，所以不能以X線檢查結果作為診斷依據。磁共振檢查在骨髓炎的早期有不可替代的作用，靈敏度及特異度均較高。本例患兒在發病后第4天行右下肢磁共振檢查提示骨髓腔內斑片狀高密度病灶。急性骨髓炎的治療需要根據細菌培養的結果采用敏感的抗生素，足量足療程的治療。因急性骨髓炎極易引起全身感染，從而引起一系列并發癥，如敗血癥、腦膿腫、化膿性心包炎及深靜脈血栓等。

深靜脈血栓多見于成年人，相對于成人來說，兒童處于一種低凝狀態，不容易形成血栓。近年來，兒童下肢骨髓炎合并深靜脈血栓的報道明顯增多［9-10］。考慮到下肢深靜脈血栓與骨髓炎早期臨床表現、體征比較相似，不容易進行鑒別。隨著更多的醫生因為患者下肢腫脹而選擇廉價、方便的超聲作為檢查首選，深靜脈血栓的檢出率較前明顯增加。本例患兒就是因為下肢腫脹行B超檢查時首先發現下肢深靜脈血栓的。因深靜脈血栓的癥狀出現較早，一般在病程的前3 d即可發現，而骨髓炎往往在發病1周后才能被X線片發現，即便是早期診斷骨髓炎最敏感的MRI檢查也在病程的3 d以后才能發現骨髓的異常。這就給臨床醫生很強的提示：兒童骨髓炎和深靜脈血栓的伴生性很強，對于骨髓炎患兒應早期做肢體的血管B超防止漏診。對于有感染表現的深靜脈血栓也需要早期行肢體的MRI檢查防止遺漏骨髓炎。

隨著對兒童深靜脈血栓認識的加深及血管B超等輔助檢查手段的改進，兒童深靜脈血栓的診斷率逐年提高。兒童深靜脈血栓的高發年齡為嬰兒時期及青春期，發病的主要原因包括感染及創傷［11］。全身感染引起的膿毒癥是血栓形成的非常重要誘因，尤其是金黃色葡萄球菌引起的感染，考慮原因為血管內皮損傷及炎癥觸發的凝血功能活化，在增加血栓形成的基礎上進一步抑制纖溶系統［11］。深靜脈血栓可以引起下肢血液回流障礙，造成靜脈主干的栓塞，影響下肢的功能，給患者帶來更大的傷害，因此，早期診斷早期治療就顯得非常重要了。D-二聚體是血栓被纖溶系統降解后的特異性產物，當體內血栓形成后，可引發纖溶系統功能增強，從而使D-二聚體出現相應的升高，因此，該指標是監測血栓的重要生化指標。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定的D-二聚體高于0.5 mg/L有重要臨床價值［12-13］。其次，血管超聲也是診斷血栓的重要指標，超聲檢查簡便易行、價格低廉，是篩查血栓非常方便的手段。如果想更清楚地了解血栓的分布可以行血管造影檢查，該檢查為有創性檢查，但清晰直觀，是診斷深靜脈血栓的金標準［14-16］。

對于兒童骨髓炎的治療，目前主要是根據細菌培養藥敏結果選用敏感的抗生素，對于常見的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌主要是使用萬古霉素抗感染治療，對于全身感染比較重的膿毒癥患兒，有時也需聯用美羅培南或利奈唑胺等其他抗生素。對于骨髓腔內已經有膿腫形成的需及時行開窗引流術［17-18］。兒童深靜脈血栓的治療目前采用的方法主要是抗凝、溶栓、介入治療及切開取栓等［19-20］。其中抗凝治療應用最為廣泛，對于2周以內的新鮮血栓，抗凝治療都是有效的。目前，常用的為低分子肝素，采用皮下注射的方法［4-5，21］，應用1～2周后調整為華法林口服，口服華法林的時間一般為3～6個月，同時需定期監測凝血功能，維持INR在2.0～3.0之間。對于大面積的血栓也可以加用溶栓，在介入下將溶栓導管置入到血栓的遠端，采用尿激酶持續泵注的方法進行溶栓，但溶栓治療的出血風險較高，需及時復查凝血功能避免嚴重出血事件的發生［22-23］。

綜上，對于兒童骨髓炎的患者應警惕深靜脈血栓的發生，早期通過D-二聚體及血管B超檢查進行確診。一旦確診應充分評估患者的感染程度及血栓分布特點，在選用敏感抗生素的基礎上，加用抗凝、溶栓等治療手段治療深靜脈血栓，以避免血管栓塞引起肢體腫脹、缺血壞死及運動功能喪失等不良事件的發生。

作者貢獻聲明張生：醞釀和設計試驗，實施研究，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費；蔡慧強：采集數據，分析/解釋數據；侯崇智：對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導；蘇靜：醞釀和設計試驗，采集數據，分析/解釋數據，起草文章