基于“通絡導滯”探討慢性萎縮性胃炎的辨證思路

張元戎 班江文 陳雯雯 王少敏 孫旭冉 譚寶

1山西中醫藥大學第一臨床學院，太原 030024；2山西省中醫院脾胃病科，太原 030012

慢性萎縮性胃炎是由多種致病因素導致的消化系統慢性疾病，大多以“胃中固有腺體的喪失或減少”為特征，是目前公認的一種胃癌前狀態，且具有病程長、難治性、癌變趨勢［1］。中醫學中沒有慢性萎縮性胃炎這個名稱，根據臨床表現及特征，將其歸屬于中醫學中“胃痛”“嘈雜”等范疇。臨床表現多為中上腹部脹痛或隱痛、伴或不伴有燒心、反酸、食欲不振、胃脘怕涼等癥狀。臨床研究顯示，大約有10%的中重度慢性萎縮性胃炎患者會發展為胃惡性腫瘤［2］。西醫學對慢性萎縮性胃炎發病的病因及疾病發生發展的機制尚不明確，多認為慢性萎縮性胃炎的病因主要與幽門螺桿菌的感染、自身免疫功能、飲食習慣、十二指腸液或膽汁反流、遺傳等因素有關［3］，胃癌一般缺乏典型的臨床表現，而癌前病變更無特異性癥狀［4］，西醫的臨床治療手段也相對局限，效果不盡人意，且病情容易反復。

譚寶教授善于在臨證中推陳促新，碩士、博士期間及畢業后一直致力于中醫藥防治慢性萎縮性胃炎的臨床與基礎研究，多年來形成了系統高效診治慢性萎縮性胃炎的思路。近年來，門診慢性萎縮性胃炎患者數量高居不下，筆者有幸隨診3年，獲益良多，并均做了詳細的記錄，結果顯示大多數患者取得較為滿意的療效。譚寶教授臨床上四診合參，合理運用健脾疏肝導滯，活血解毒通絡之法，對每位患者注重病證結合，辨病擇藥，一人一方，療效顯著。本文就譚寶教授在臨床上中西結合治療慢性萎縮性胃炎的辨治思路，做出歸納總結。

病因病機

慢性萎縮性胃炎患者中共有5種證型，數量最多的為脾胃虛弱證，脾胃濕熱證相對較少［5］。楊振華等［6］學者通過收集347例慢性萎縮性胃炎患者資料探討中醫證型與內鏡及病理特征之間的相關性，結果顯示輕度萎縮患者以肝胃氣滯證和肝胃郁熱證為主，重度萎縮患者多以脾胃虛弱證為主。楊洋等［7］則對180例慢性萎縮性胃炎患者的四診信息進行單因素相關分析和二元logistic回歸分析，最終發現胃絡瘀血證慢性萎縮性胃炎患者癌變風險最高。趙曉琳等［8］通過分析252例慢性萎縮性胃炎患者中醫證候分布規律，得出結論慢性萎縮性胃炎患者發病年齡多在50歲以上且證候分布以脾胃虛弱證為主。葉林茂等［9］根據清代醫家黃元御的《四圣心源》總結提出，慢性萎縮性胃炎伴腸化核心的病機為中土虛衰，“四象輪旋”不暢而生氣滯、痰凝、血瘀是推動本病發展的重要因素。李佃貴認為外邪、情志、飲食、房勞等因素致濁陰毒化，竄傷六腑，六腑氣偏，出現膽火煩擾生精濁，膀胱失權生飲濁，三焦不化生濕濁，腸道壅積生熱毒，而腑氣相通，易傷中氣，導致濁毒內蘊，胃失和降，損膜傷絡，形成慢性萎縮性胃炎［10］。張杰認為脾胃一陰一陽，最易寒熱錯雜，故慢性萎縮性胃炎患者也可伴有便秘、泄瀉、脅痛、胸悶、燒心反酸、胃脘脹痛、胸悶等諸多不適［11］。而病情經久不愈，胃中固有腺體急劇減少，胃黏膜的萎縮程度逐漸加重，故臨床上多見胃脘刺痛、痛定拒按、面色晦暗，舌質紫黯或伴有瘀點等。而譚寶教授綜合多家理論，認為慢性萎縮性胃炎主要與飲食不節、壓力劇增、情志不暢、幽門螺桿菌感染等因素有關，臨證上患者通常伴有氣滯等表現，隨著病程的發展可導致瘀血阻絡、損傷陰氣，臨床上可見胃脘隱痛、神疲乏力、消化不良、清陽不足、食欲減退、大便溏稀、脘腹脹滿等。

辨證論治

譚寶教授認為慢性萎縮性胃炎患者病情復雜多變，臨證中根據患者個人情況，因人而異，辨證結合辨病，明確診斷后仍需辨虛實、辨寒熱、辨氣血，宏觀結合微觀，在中醫學理論的指導下結合胃鏡像及病理結果，認為慢性萎縮性胃炎以脾胃虛弱為本，故臨床上以健脾為主，靈活運用疏肝、活血、解毒之法，以達通絡導滯的功效，使患者病情得到緩解。

1.主以健脾為本

中醫藏象理論提出，“蓋脾之本性喜溫惡寒，喜燥惡濕，喜香惡臭，喜通惡滯”。劉啟泉教授提倡治脾以風藥清揚升脾氣，治胃以調暢氣機［12］。謝晶日教授強調臨證辨治慢性萎縮性胃炎需從虛和積入手，提出“補土消積”治法，虛者補土，以健脾益胃為本［13］。脾虛則運化無力，易生濕阻滯，從濕論治慢性萎縮性胃炎能有效緩解臨床癥狀［14］。譚寶教授在臨證辨治慢性萎縮性胃炎時，認為起因大多以自身或外界因素所致脾胃功能失調，久之則脾胃虛弱，臨床上可見為胃脘隱痛、神疲乏力、消化不良、清陽不足、食欲減退、大便溏稀、脘腹脹滿等；應根據患者情況，以脾胃虛弱為本的基礎，采用補氣健脾之法，以調脾胃運化樞紐的氣機或滋陰益胃之法以濡潤中焦。臨床上常用四君子湯加減來健脾益胃，患者若有口干口苦較甚，酌情用黃芩、黃柏、梔子、白英等藥物清利濕熱、解毒消腫，在慢性萎縮性胃炎患者先期以預防病情進一步發展形成腸化或增生性病變等，充分體現“既病防變”的理念。

2.佐以疏肝、活血、解毒之法

2.1.疏肝和胃 隨著患者生活習慣的改變，壓力增大，節奏加快，日久則肝氣不舒、情志不暢，中醫學理論認為，肝主疏泄，肝氣郁滯可橫逆犯胃。譚寶教授認為慢性萎縮性胃炎的發展與肝氣犯胃密切相關，久則氣郁化火，嚴重損耗胃陰，耗散胃津，故癥見胃脘嘈雜不舒、口干口苦、食欲不振、大便干結、或伴有胃脘灼痛、舌紅苔少等。臨床上諸多醫者常用四逆散化裁治療慢性萎縮性胃炎患者，可有效降低復發率［15-16］。譚寶教授根據患者病情用疏肝和胃之法，以平肝胃疏泄功能的失調，終可條達運化，以疏通氣機不暢之滯，而肝郁氣順則邪去臟和，臨證中常用柴胡疏肝散或四逆散加減疏肝解郁導滯對癥治療。

2.2.活血通絡 《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀。”清朝醫家葉天士經驗總結“久病則血傷入絡”，《脾胃論》中訴“脾胃不足皆為血病”。而慢性萎縮性胃炎隨著病程的發展，譚寶教授認為久病則成瘀化毒，瘀毒入絡，基于多家經典理論，臨證得出慢性萎縮性胃炎病久宜采用活血解毒通絡之法，行血祛瘀，敗毒化清，終以暢通血運之絡，而臨床多擅用丹參以涼血活血，可緩解局部組織缺血狀態，有利于組織修復［17］，靈活擅用三棱、莪術、紅花、當歸等藥物，以活血通絡，改善胃體血液循環，調節營養神經血管，可達到增生性病變及腸化的吸收和逆轉［18-19］。活血化瘀類中藥可有效改善胃黏膜局部血流量，還原損傷的血管內皮細胞，明顯緩解組織內血氧不足的“血瘀”狀態，達到遏制慢性萎縮性胃炎進一步發展的結果［20］。

2.3.解毒扶正 慢性萎縮性胃炎患者病情延綿日久，譚寶教授認為邪盛本弱，癌毒滋生，病情復雜多樣，臨床以胃痛、食欲不振、體質量明顯下降等為主要表現，故治療應根據患者病情，四診合參，對個體病情深度了解后才能更好地判斷慢性萎縮性胃炎有無炎癌轉化的趨勢，對癥予以扶正祛邪，解毒抗癌靈活用藥。而本病病久正虛，氣機壅滯，邪濁內生，脈絡瘀阻，毒積臟腑，促生癌變，這是慢性萎縮性胃炎癌前病變的重要機理［21］。常在四君子湯基礎上加黃芪、沙參等補氣養陰以扶正，可對慢性萎縮性胃炎的療效有正向作用［22-23］，佐使白花蛇舌草［24］、蒲公英［25］、莪術［26］、白英、蛇莓、藤梨根［27］等活血解毒，祛邪散結抗癌，修復胃黏膜，現代藥理學研究亦證實了上述大多數藥物的抗癌作用。譚寶教授經過多年探索，總結出靈活運用疏肝、活血、解毒之法，以達通絡導滯的目的，使患者病情得到改善。

臨床醫案

患者女，47歲，主訴：胃脘疼痛反復發作5年余，加重1個月。患者5年前酒后胃痛于外院就診，胃鏡檢查示胃潰瘍，經治療后緩解。半年后因工作原因再次病發，住院治療半個月后再次出院，治療方案不詳。隨后5年里病情多次發作，多次外院就診，療效不顯。1月前病情加重，自行口服奧美拉唑腸溶膠囊效果不佳，于2021年10月2日至譚寶教授門診就診，行胃鏡報告提示：慢性萎縮性胃炎（C2-Type）；病理：（胃竇）慢性中度萎縮性胃炎。現癥見：患者訴胃脘疼痛不適間作，進食后胃脘痞脹，口干、口苦、燒心、反酸、噯氣，時有胸背部困痛，自覺神疲乏力，納差，夜寐一般，大便1日2次，不成形，多夾帶未消化食物，舌暗苔薄黃，脈弱。中醫診斷：胃痛；證型：脾胃虛弱兼肝胃郁熱型；治法：健脾疏肝通滯、活血解毒通絡；處方：黃芪15 g、太子參15 g、白術15 g、茯苓15 g、柴胡12 g、白芍15 g、丹參12 g、莪術12g 、蛇莓15 g、枳實15 g、炒神曲15 g、雞內金15 g、甘草6 g、防風12 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草12 g、海螵蛸15 g、煅瓦楞子30 g。14劑，每日1劑，水煎服。配合西藥：葉酸片口服，一次5 mg，一日3次。于2021年10月20日復診：胃痛明顯緩解，但仍偶感不適，口干口苦稍緩解，燒心反酸明顯改善，胃口改善，睡眠無改善，仍感神疲乏力，大便仍偏稀，舌暗苔薄黃，脈弱。譚寶教授根據患者病情，在上方減炒神曲、雞內金、海螵蛸、煅瓦楞子，加首烏藤15 g、合歡花15 g。繼服14劑。于2021年11月10日三診：胃脘不適發作頻率明顯減少，偶口干口苦，睡眠較前稍好轉，乏力情況無明顯改善，大便較前改善，舌暗苔薄黃，脈弱。調整上方加沙參15 g、香附12 g。繼服14劑。四診：患者自述不適癥狀基本消失，體質量增加2 kg，精神一般，納眠可，大便較前明顯好轉，舌質淡紅苔薄黃，脈弦。后囑患者間斷繼服上方3月余，至山西中醫藥大學第一臨床學院行胃鏡檢查結果示：慢性非萎縮性胃炎。病理檢查結果：（胃竇）黏膜慢性炎。提示慢性萎縮性胃炎取得逆轉。

按語：患者為中年女性，胃脘不適多年，病程較長，且癥狀不一，反復發作，嚴重影響身心健康，致使患者脾胃氣機阻滯，肝郁脾虛，郁久化熱，從而使病情發展至此。譚寶教授根據患者病情，主以健脾疏肝導滯，故初診以四君子湯加減健脾益胃，聯合四逆散加減養血調肝，佐以丹參、蛇莓等清熱涼血活血，蒲公英、白花蛇舌草等解毒抗癌，患者食欲不振，故以炒神曲、雞內金消食化積。二診、三診患者胃脘不適好轉、食欲改善，但仍感神疲乏力，故減去消食等藥物，加用沙參、香附以補氣理氣對癥治療。四診后患者癥狀基本消失，囑繼服3月以使病情得以鞏固，保持心情舒暢，加強體育鍛煉，不適隨診。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》的相關要求。

小 結

隨著時代發展，生活節奏加快、飲食不節、壓力劇增、幽門螺桿菌的感染等因素成為慢性萎縮性胃炎患者發病的重要誘因，而慢性萎縮性胃炎先期常受到患者的忽視，從而延誤病情，故譚寶教授臨證中常囑年齡在45歲以上的人群應將胃鏡納入常規體檢中，早發現、早干預，臨床上強調一人一方，因人而異，四診合參，患者雖癥狀不一，但總歸于“虛滯”，而肝氣不舒伴隨病情發展的整個過程，故治法總以補虛通滯為主，佐以疏肝活血解毒。通過調暢中焦氣機有助于恢復慢性萎縮性胃炎炎癥微環境穩態以防治胃炎向胃癌發展的傾向［28］。脾胃虛弱的根本在氣血不足，日久可削弱胃黏膜自身的保護功能，故慢性萎縮性胃炎患者由于胃黏膜固有腺體減少，汲取營養的功能隨之降低，狀態隨之每況愈下，所以在治療慢性萎縮性胃炎過程中配合葉酸可以有效緩解病情的發展，且現代研究顯示合理補充葉酸可以逆轉胃黏膜腸化生及異型增生，從而防止發展成胃癌［29-30］。譚寶教授根據患者病情，辨證論治，中西結合，形成了中藥液配合葉酸片治療慢性萎縮性胃炎的方案，中藥處方配伍精巧，扶正而不留邪，去邪而不傷正，盡可能阻斷炎癌轉變趨勢，為中醫藥在治療慢性萎縮性胃炎的道路上提供新思路。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張元戎：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章；班江文、陳雯雯、王少敏、孫旭冉：采集數據，分析/解釋數據；譚寶：醞釀和設計試驗，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻