我國自動腹膜透析技術應用中存在的問題及優化思路研究
——基于安德森衛生服務利用行為模型

酈燁琳, 孫禾奇, 熊燕, 葉建明, 高蘭英, 莊葉, 嚴晶晶, 呂軍

自動腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)是一種較為先進的腹膜透析(以下簡稱腹透)技術。已有研究表明,APD技術在提高透析充分性、改善患者生活質量[1]、減少護理工作量[2]、提高成本效用指數[3]、減少對白天正常工作和活動的影響[4]等方面,較傳統腹透技術有突出優勢。為推動以患者為中心的醫療服務高質量發展,推廣APD技術勢在必行。但我國APD技術起步較晚,且發展不均衡,使用率僅為1.9%,與歐美國家(使用率>50%)相比嚴重偏低[5]。本課題組前期研究結果提示,APD技術使用率偏低的主要原因包括:需方知曉率低、供方專業人力短缺、管理方缺乏相關政策支持以及醫療保險覆蓋不足等[6],即APD技術的使用涉及多方利益相關者。可見,APD技術應用比例低是一個復雜系統問題,需要從系統論視角出發,研究整體和組成整體的各要素之間的相互關系[7]。本研究旨在利用安德森衛生服務利用行為模型(以下簡稱安德森模型)梳理APD技術應用過程中的問題,并根據各因素間的邏輯關系從系統層面提出相應的優化思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

為系統、全面收集當前我國存在的APD技術應用問題,不遺漏關鍵問題,本研究設計了不同途徑,搜集相關資料。

1.1.1 文獻資料在中國知網和萬方數據庫中,以“腹膜透析”為關鍵詞,檢索2012年2月—2022年2月發表的與APD技術應用問題相關的核心期刊文獻。由于國情不同,本研究主要納入中文文獻,外文文獻只作為參考。閱讀文獻文題及摘要、瀏覽前言及討論部分,對檢索得到的文獻經過初篩、查重、復篩全文等流程,最終納入80篇相關文獻,形成分析文獻庫。見圖1。

圖1 APD技術應用相關文獻篩選流程圖

1.1.2 訪談資料首先本研究圍繞現階段機構提供服務的意愿、APD技術應用存在的問題與發展建議等內容設計供方及管理方的訪談提綱,并圍繞患者對透析技術的認知情況、對當前使用透析技術的滿意度等內容設計需方的訪談提綱。訪談于2020年9-10月在樣本地區開展,具體訪談流程如下:按照定性研究中的非概率抽樣原則,分別選擇對調查主題最為了解的2名管理方、1名支付方、1名廠商、5名供方、10名需方作為關鍵知情人進行訪談,以組內差異(如單位、職稱)最大化的原則選擇下一批訪談對象作為補充,如此推進直至信息飽和。最終本研究對54名關鍵知情人展開訪談,其中包括:供方(腎內科醫師、腎內科護士、全科醫生、全科護士,共13人)、APD廠商(3人)、管理方(衛健委及醫院行政人員,共6人)、支付方(醫療保障局工作人員2人)及需方30人。

1.2 研究方法

本研究在安德森模型的理論指導下,采用主題分析法對資料進行分析,研究流程見圖2。

圖2 研究方法邏輯圖

安德森模型近年來開始被國內醫療衛生領域學者用作理論分析框架來指導實證分析[8-9]。該模型包括情景特征、個人特征、醫療行為、醫療結果4個維度,同時揭示了各因素的內在關聯性;同時為了體現將該模型應用于本研究的特異性,將一些變量名稱進行更精準的定義,如“醫療行為” “醫療結果”在本研究中特指“透析行為” “透析結果”。

主題分析法可以對資料進行關鍵特性的有效總結,并提供深度描述和分析,最終形成主題模式報告[10]。本研究主要運用NVIVO軟件,利用主題分析法對收集到的文獻和訪談資料進行信息提取、編碼,整合歸納形成APD技術應用問題清單。進一步運用安德森模型,指導APD技術應用問題清單形成主題框架,審查、定義各問題維度,對問題之間的邏輯關系進行梳理,并提出相應的優化思路。

2 結果

2.1 APD技術應用問題清單

將通過文獻和訪談資料歸納的APD技術應用問題子集進一步整合,形成問題清單,同時明確各問題的來源及對應的利益主體。見表1。

表1 APD技術應用問題清單

2.2 APD技術應用存在的問題

以安德森模型為理論框架,對APD技術應用問題進行系統梳理歸納。分析可知,APD技術應用問題包括“情景特征” “個人特征” “透析行為” “透析結果”4個維度。見圖3。

圖3 APD技術應用存在的問題

情景特征可分為健康信念、衛生政策、資金、組織四個部分,分別存在患者不愿更換透析方式、當前我國APD技術臨床操作與規范缺失等問題;“個人特征”可分為健康信念、資金、組織三個部分,分別存在患者對APD技術認知存在局限性、APD容易造成家庭經濟負擔等問題;“透析行為”可分為個人自我保健、透析服務過程、透析方式利用三個部分,分別存在患者自我護理能力不足、供方更傾向于提供血透服務等問題;“透析結果”可分為健康狀況、生活質量兩個部分,分別存在處理不當容易引發并發癥、APD機器影響睡眠質量等問題。同時,模型本身的線條提示了問題間的邏輯關系。可以看出,“個人特征”和“情景特征”既可以通過影響“透析行為”來間接影響“透析結果”,也可以直接影響“透析結果”;其次,“透析結果”也會反過來影響“透析行為” “個人特征”以及“情景特征”。

2.3 APD技術應用問題的優化思路

根據問題間的作用機制反向推導形成相應的APD技術應用問題的優化思路,可以形成以下由淺入深、由單一到系統的三條優化思路。見圖4。

圖4 APD應用問題的優化思路

思路一:考慮各維度的單獨作用(僅考慮直接作用)。如從個人特征入手,可以通過加強宣傳教育來提高患者對于APD技術的了解程度,可以提高個人APD醫保報銷比例等社會資金支持,也可以加強個人所獲得的家庭、社區等支持。

思路二:考慮不同維度之間的作用機制(考慮直接、間接作用)。如從“情景特征”→“個人特征”→“透析行為”入手,可以利用市場競爭機制控制APD機器價格,減輕患者的經濟負擔,激勵患者使用APD,提升社會整體APD使用率。

思路三:考慮系統的閉環設計(考慮直接、間接、反饋作用)。如從“情景特征”→“個人特征”→“透析行為”→“透析結果”→“情景特征”入手,可以通過完善專業人才隊伍建設,提供專業支持社區環境,幫助患者不斷提升自我護理能力,降低并發癥發生率,良好的透析結果能吸引其他患者轉換傳統觀念,從而嘗試新興的APD技術。

3 討論

3.1 APD技術應用問題的解決應從系統性視角考慮

系統論作為一種指導思想,要求把事物作為一個整體來考察,強調整體與局部、局部與局部、整體與外部環境之間的有機聯系,這符合馬克思主義關于物質世界普遍聯系的哲學原理[11]。本研究遵循發現問題、分析問題、解決問題的思路。首先,本研究基于文獻和訪談兩種途徑,從供方、APD技術生產廠商、管理方、支付方、需方等多元利益主體視角,歸納形成APD技術應用的問題清單;其次,本研究應用安德森模型理論框架,不僅將問題進一步歸納到了情景特征、個人特征、透析行為、透析結果4個維度,還反映了問題間的作用機制,將問題從零散狀態進一步梳理成系統狀態;最后,作用機制也提示了問題解決的思路。不僅要聯動地考慮APD技術應用中的不同利益主體、不同維度問題之間可能存在的相互作用,也要結合現實情境,明確靶點,從打破機制的角度入手,分步解決突出問題,才能使APD技術得到應用與推廣。

3.2 聯動考慮APD技術應用中的協同性難點

3.2.1 難點一:主體協同相關利益主體之間會存在相互影響,如支付方不公平的報銷比例[12]以及管理方不合理的藥占比考核方式[13],都會導致供方傾向于向患者提供血透;同時在信息不對稱的衛生服務市場大環境下[14],醫生往往是醫療決策的直接決定者,患者大多是被動接受者。供方的血透傾向性會在很大程度上降低需方使用APD技術的可能性,當然需方的需求表達也會在一定程度上影響供方的決策行為。這提示可以通過提高腹透醫保報銷比例、改革績效考核激勵機制等方式來吸引供方,向適宜患者優先推薦腹透,從而使APD技術應用得以推廣;同時也提示要改善當前醫療服務市場信息不對稱的現象,幫助患者在醫療決策中能充分發揮其主觀能動性[15],選擇適宜的透析方式。

3.2.2 難點二:反饋協同不同維度的問題之間存在相互作用,尤其是“透析結果”的反饋路徑在現實中容易被忽視,值得注意的是,居家透析并發癥風險高[16]、透析患者心理健康亟待關注[17]以及APD機器影響睡眠質量[18]等問題都會對患者是否繼續利用APD技術造成影響。這提示在實踐中,不應僅僅著眼于提高應用比例而應以改善患者健康結果作為落腳點,保證技術應用推廣的可持續性。

3.3 基于情境考慮APD技術應用中的瓶頸問題

APD技術應用推廣困境在一定程度上揭示了當前我國健康服務體系存在諸多問題。根據WHO健康服務體系建設的領導力和治理能力、籌資、服務提供、健康信息系統等重點要素[19]的提示,我國APD技術應用可從解決資金、規范、專業、信息等問題入手。

第一,保障資金。如我國臺灣一項十年隊列研究顯示,自2008年臺灣NHI支付計劃將APD機器成本納入報銷范圍后,選擇APD技術作為首選治療方式的患者數量顯著增長[20]。因此,我國內地應加快支付方式改革,加快推進APD機器和治療所需管路的耗材全面納入醫保進程。第二,建立規范、標準。有研究顯示,有關腹透操作的國家級規范和指南文件較少[21],建議盡快頒布統一的APD臨床操作標準及規范,形成標準化的APD技術培訓模式,提升操作者的專業素養。第三,提供專業支持。由于當前我國延續性護理尚處于起步階段[22],而我國腹透患者的無菌意識薄弱[23]、自我護理能力呈中低水平[24],兩者疊加作用可能會加劇患者對新興APD技術的望而卻步。這提示應該著重關注家庭醫生團隊和社區專業化服務團隊的建設[25],能及時為透析患者提供機器規范操作指導及安全教育。第四,提供信息支持。有研究證實,遠程監控系統可提高透析處方的個性化[26],同時預警干預系統能有效改善APD患者的睡眠質量[27],這提示要充分利用現代信息技術來改善患者的生活質量。

同時應注意到,本研究主要梳理歸納了國家層面的相關問題,各地區面臨的瓶頸問題有所差異,政策制定者可以根據現實情景來選擇適宜的突破口進行優化。即在本研究提供理論指導的基礎上,通過收集相關數據進行樣本地區APD應用影響因素研究,從而繪制更具區域針對性的優化思路圖,并付諸于干預實踐。如在本課題組前期研究中發現,2019年昆山通過建立獨立民營透析中心,嘗試構建“全專融合”分級診療模式[28],解決了最主要的資金、專業問題,截至2020年共有82名終末期腎臟疾病患者加入了APD治療行列[6]。

4 結論

APD技術應用比例低是一個復雜問題,需從系統視角考慮,借助安德森模型梳理問題,同時反映了問題間的作用機制,為打破作用機制指引優化思路。這提示,APD技術要得到真正的應用推廣需要基于系統思維,有邏輯地解決各類問題。不僅要聯動地考慮不同利益主體、不同維度問題之間可能存在的相互作用,也要結合現實情境,找準切入點,分步解決各地在APD技術應用中的突出問題。