我國農村訂單定向醫學生免費培養項目相關政策分析

何筱玥, 孟媛, 王菁, 殷曉旭

農村基層衛生工作是我國衛生工作的重點,我國農村基層衛生人才數量不足、專業能力有待提升等問題,已成為我國衛生事業發展的瓶頸[1]。為在農村地區吸引和留住衛生人才,提高農村基層衛生服務能力,國家發改委等5部門于2010年聯合印發《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見》[2],正式實施農村訂單定向醫學生免費培養項目(簡稱訂單定向項目)。十多年來,國家相關部委針對訂單定向項目多次出臺政策,不斷對其內容進行完善和細化。各省市自治區積極響應國家號召,貫徹落實政策要求并制定實施細則。訂單定向項目的實施在一定程度上緩解了農村基層衛生人才缺乏的局面,提高了農村基層衛生人員的整體素質和醫療業務水平[3]。然而,要從根本上解決農村基層老百姓“看病難”的問題,訂單定向項目仍有一定的改進空間。本文旨在對與訂單定向項目有關的政策內容及其執行情況進行匯總分析,總結現階段訂單定向項目相關政策存在的問題并提出建議。

1 我國訂單定向項目相關政策內容

2009年,國務院發布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,文件表明,我國現階段城鄉以及區域醫療衛生事業發展不平衡,資源配置不合理,鄉村醫療衛生工作相對薄弱[4]。在此基礎上,《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見》(以下簡稱《實施意見》)于2010年出臺,旨在強化農村基層衛生人才培養。文件明確要求,2010年起,在我國高等醫學院校開展訂單定向免費醫學生(簡稱定向醫學生)培養工作。具體來說,招生與培養方面,訂單定向項目招收對象以農村生源為主,對定崗單位所在縣的生源優先錄取。培養的定向醫學生分為5年制本科與3年制專科兩類。培養專業以臨床醫學和中醫學為主。在校學習期間,定向醫學生可免交學費、住宿費,并獲得一定的生活費用補貼。定向醫學生按全科發展方向培養,根據鄉村醫療工作需要,由承擔培養教育任務的院校制訂相應的教學方案。就業與履約方面,定向醫學生畢業后應到基層醫療衛生機構服務6年。約定服務期內,定向醫學生可以在本省(區、市)農村基層衛生機構間流動。如果定向醫學生畢業后沒能按約定到相應機構工作,應當退還已接受的教育費用減免和補助等,并繳納違約金,違約事實也將被記入個人誠信檔案。激勵策略方面,國家要求各地區有關部門和學校,鼓勵支持從事基層衛生工作的定向醫學生,為其到基層衛生機構服務提供必要工作生活條件和周轉住房。

訂單定向項目實施期間,在《實施意見》的基礎上,國家陸續出臺多項政策對該項目進行補充與完善。2015年,教育部等6部門發布《教育部等6部門關于進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見》[5]。在招生與培養方面,該文件對招生錄取時生源不足的處理進行了補充,具體說明了免費本科醫學生人才培養模式。此外,還對定向醫學生在農村基層醫療衛生機構間的流動范圍做了修改,由原本的省域內流動改為縣域行政范圍內流動。就業與履約方面,該文件對《實施意見》中的6年服務期進行了重新界定。根據文件規定,本科定向醫學生畢業后要參加3年全科專業住院醫師規范化培訓,專科定向醫學生畢業后參加2年助理全科醫生培訓;并且3年住院醫師規范化培訓和2年助理全科醫生培訓時間都將計入6年服務期。激勵策略方面,該文件指出,若定向醫學生完成服務期后繼續留在基層衛生機構工作,所在單位應予以績效工資分配傾斜。在城市公立醫院以及社區衛生服務中心公開招聘時,同等條件應優先聘用完成定向服務期的定向醫學生。此外,該文件還對職稱晉升方面進行了政策補充,文件中具體要求,到農村基層衛生機構工作的定向醫學生,注冊全科醫師后,可以提前1年晉升中級職稱,且職稱晉升放寬外語要求,論文無硬性規定,將接診量、群眾滿意度、醫療服務質量等作為定向醫學生職稱晉升的重要標準。

2017年,習近平總書記在十九大報告中明確提出,要加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設,實施健康中國戰略。在此基礎上,教育部等6部門于2019年發布了《關于做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作的通知》[6]。該文件再次明確,招生與培養方面,經縣級衛生健康部門以及人力資源社會保障部門審核同意,省級衛生健康部門備案后,允許定向醫學生在本省跨縣域農村基層衛生機構間流動,尤其鼓勵和引導優秀人才向艱苦、偏遠地區和基層一線調整。就業與履約方面,該文件規定,在定向醫學生規范化培訓期間,委派單位和培訓基地要保障其待遇,原人事、工資關系不可發生變化。此外,應由省級衛生健康行政部門以及人力資源社會保障等部門合作創建定向醫學生誠信檔案。如果定向醫學生發生違反約定的行為,相關資料將被歸檔,并將違約名單用作各級醫療機構和其他事業單位招聘、招收醫學生進行規范化培訓,或者招收研究生時個人誠信的重要評價標準。該文件還規定,若定向醫學生通過全科專業住院醫師規范化培訓到農村基層衛生機構工作,在職稱晉升和崗位聘用方面,應獲得與臨床醫學、中醫碩士研究生同等的對待;并且這些醫學生可以直接參加中級職稱考試,成績合格直接晉升為中級職稱。

訂單定向項目實施的12年間,除上述三份關鍵文件外,還有多項政策文件陸續頒布。這些政策文件相輔相成,合力健全了訂單定向項目的制度政策,共同塑造了科學完善的定向醫學生培養模式,逐步推進了我國基層醫療衛生隊伍建設,為培養一批下得去、用得好、留得住的基層醫生,形成一支高水平基層醫療衛生隊伍起到了至關重要的作用。

2 我國各省份訂單定向項目相關政策實施情況

自2010年《實施意見》發布以來,我國各省市自治區陸續響應國家政策,中西部全部省份以及東部地區部分省份(包括黑龍江、吉林、遼寧、河北、山東、江蘇、浙江、海南和廣東)均開展了訂單定向項目。其中,中西部全部省份以及河北、海南、黑龍江和吉林,均由國家指定開展,而遼寧、浙江、廣東、山東和江蘇均自主開展。中西部地區及東部地區部分省份的本科定向醫學生培養補助資金由國家提供,由省級財政統籌落實,而專科定向醫學生的補助金額由地區自行落實,國家不提供補助資金。這些地區每年的招收人數由國家根據各省鄉鎮衛生院數量決定并下達。而自主開展的省份,其訂單定向項目所需資金和招收人數均由地區自行決定。

從招收對象來看,絕大多數地區的招生對象以農村生源為主,但部分地區的招生范圍更為寬泛,例如,新疆維吾爾族自治區在全區范圍內招生,浙江考生只要是浙江省戶籍即可報名該項目。從承辦院校來看,承擔定向醫學生培養任務的院校,除少數幾所專科院校外,大部分為地方醫學本科院校。其中,985院校蘭州大學,以及鄭州大學、石河子大學、蘇州大學等211院校也承擔了定向醫學生的培養任務。從培養專業來看,所有參與訂單定向項目的省份均針對臨床醫學和中醫學專業招生,東部地區部分省份還招收針灸推拿學、預防醫學、麻醉學等專業的定向醫學生。此外,內蒙古和青海還分別根據自身特點開展了蒙醫學和藏醫學特色專業。從培養類型來看,所有省份均招收5年制本科定向醫學生,僅少數地區招收3年制專科定向醫學生,包括安徽、廣西、浙江等。從服務期限來看,浙江要求定向醫學生在農村社區從事醫療衛生服務的期限不得少于5年,而其他省份的強制服務期限均為6年。從激勵措施來看,在山東省,如果經定向就業地衛生健康部門同意,定向醫學生簽訂了承諾繼續履行基層醫療衛生服務責任的補充協議,即可報考全日制醫學類碩士研究生或相同本科醫學專業;并且有志從醫并符合條件的優秀學生,根據各校轉專業規定,本人提出申請后,經學校和定向就業市衛生健康部門同意,可在學校核定的定向醫學生招生計劃內轉為定向醫學生,簽訂協議并由所在學校按相關標準返還其學費、住宿費,補發生活補助。

訂單定向項目是現階段解決我國基層百姓“看病難”問題的重要途徑,更是教育扶貧的重要著力點。2020年是訂單定向項目開展的10周年。我國于2020年1月7日召開了訂單定向項目的10周年工作會議,對該項目10年來的工作成效進行了總結和反思。會議指出,10年以來,全國已有30個省份開展定向醫學生培養項目,113所高校承擔了定向醫學生培養任務,中央財政累計投入15億元,累計培養定向醫學生近5.7萬名[7]。其中已有兩萬余名學生畢業并進行規培,一萬余名學生已完成規培到崗,扎根基層,規模上實現了為每個鄉鎮衛生院培養一名本科全科醫學生的目標。此外,在相關優惠政策的幫助下,已有3.5萬個家庭因訂單定向項目實現了教育脫貧。訂單定向項目的實施顯著提高了我國農村地區基層醫療服務可及性和服務質量[8],為貧困人口接受高質量教育做出了重要貢獻。

3 我國訂單定向項目相關政策存在問題及建議

3.1 缺少對基層從醫志向和素質的考核機制

現有研究表明,大多數定向醫學生是被免學費、畢業后能夠直接進入定向單位工作等優惠政策吸引入學的,并非出于對基層醫療衛生工作的向往[9];并且專業和職業認同度越弱的定向醫學生,其學習倦怠水平越高,畢業后違約和履約期滿后離開基層的概率也越大[10]。然而,當前訂單定向項目相關政策,缺乏對招收環節基層從醫志向和素質的考核機制。因此,應在定向醫學生招錄條件以及考生志愿和高考成績評選基礎上,建立基層從醫志向和素質考核機制,從而篩選出真正熱愛和適合基層工作的衛生人才,提高履約率和履約期滿后的續約率,有效避免醫學教育資源的浪費[11],減少違約后患。

3.2 缺乏明確基層醫療衛生機構建設標準

基層醫療衛生機構的建設水平是影響醫護人員是否愿意留在基層工作的重要因素[12]。相關研究指出,我國中西部地區與東部地區均存在基層衛生機構建設投入不足的情況[13]。這導致相關機構無法滿足當地居民的就診需求,也無法滿足基層醫生的執醫需要,從而導致基層醫生的職業滿意度和認同度降低,離職意愿大大增加。然而,現有政策缺乏對基層醫療衛生機構建設的約束性標準,部分地區仍存在較為嚴重的醫療器械不足和老化等問題[14]。應設置明確的基層醫療衛生機構建設標準,并嚴格落實,更好滿足定向醫學生對疾病診療的醫療設施需求,為基層留住更多的衛生人才,使其為基層醫療服務做出更大貢獻。

3.3 相關激勵政策不夠完善

訂單定向項目的發展過程中,國家不斷完善相關政策,對激勵策略做出了具體要求,但當前仍存在不足。參與訂單定向項目的學生大多家庭經濟條件較差,因此更為看重該項目的激勵政策。其中,房屋補貼、交通補貼和子女教育政策是他們尤為關注的方面[15]。定向醫學生如果履約后繼續留在基層工作,難免要考慮購置住房和結婚生子等現實問題。在工作地購置住房和伴侶同在基層的定向醫學生,其履約期滿后續約的可能性也越大[16]。后續訂單定向項目的相關政策,應就房屋補貼、交通補貼和子女教育政策等方面完善相應激勵措施,以達到吸引更多的衛生人才到基層服務的目的。

3.4 缺乏基層全科醫生培養模式要求

訂單定向項目旨在培養一批“用得上、下得去、干得好、留得住”的衛生人才[17]。在定向醫學生培養階段,掌握與未來職業崗位相關的知識與理念十分必要[18]。然而,現階段大多數培養院校將未來任職基層全科醫生的定向醫學生與臨床醫學生共同培養[19],這可能導致定向醫學生不僅對全科醫學專業認同度存在欠缺,也無法充分認識到基層醫療衛生工作的特點,不利于培養出崗位勝任力較強的基層全科醫生。因此,應以培養崗位勝任力為核心,規范建立基層全科醫生培養模式[20],使得定向醫學生盡早了解職業發展所需的專業知識和技能,培養出更加專業的、對基層醫療衛生建設更有幫助的全科醫生。