心肌損傷，也有標志物可查

褚林娟

心肌損傷標志物是在心肌受到損傷時，血液中出現的增高且持續較長時間的，對心肌損傷具有較高敏感性和特異性的標志物。簡單來說，心肌損傷標志物是反映心臟疾病的生物化學指標，包括心肌酶和心肌蛋白，有助于急性心肌梗死等心肌損傷疾病的早期診斷、臨床治療與預后評估。

心肌酶是存在于心肌細胞內多種酶的總稱，當心肌受損或缺氧時心肌細胞的能量代謝發生障礙，細胞膜結構被破壞，細胞通透性增加，細胞內的酶就會大量被釋放，造成血清心肌酶的含量升高，常見的有血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶等。

天門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 這種酶廣泛分布于人體的腎臟、肝臟、心肌、骨骼肌等各個組織內，是世界上第一個應用于急性心肌梗死的生物學標志物。檢驗科常用速率法進行測定，正常參考值范圍因各實驗室所用方法不同而有所區別，具體可參考檢驗報告單上的顯示值。

急性心肌梗死發生后的6～12小時，AST指標可升高，且在24～48小時可到達峰值，在持續 5～7天后，檢測值可降低。但需要注意的是，肝臟損傷、溶血、腎炎等疾病患者的AST值也會升高，其組織特異性不高，因此，不能僅僅根據AST一個指標升高來判斷發生心肌損傷。

肌酸激酶（CK）及其同工酶 屬于心肌中重要的能量調節酶，主要分布于人體的骨骼肌和心肌中，其次為腦組織的細胞質和線粒體，測定常用酶偶聯速率法，不同性別的正常參考值也不同。肌酸激酶（CK）由M型和B型亞單位構成3種同工酶，其中CK-BB分布于腦部、CK-MB分布于心肌、CK-MM分布于骨骼肌。這些同工酶在各自組織中的濃度不同，可用于不同類型的心肌損傷診斷。

與CK相比，CK-MB在急性心肌梗死診斷中的敏感性和特異性更高。在急性心肌梗死后，CK-MB可在2小時后升高，9～30小時到達高峰，經2～3天可恢復正常。如果CK-MB持續處于高水平，表明心肌梗死仍在繼續；若指標下降后又升高，則可能表示原梗死部位擴展或出現新的梗死。此外，CK-MB也可用于判斷溶栓治療的效果。總之，肌酸激酶及其同工酶在心肌損傷診斷中具有重要應用價值，尤其在急性心肌梗死的早期診斷和治療中具有關鍵作用。

乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶 主要存在于人體心肌、骨骼肌、腎臟，還存在于人體的肝、脾、胰、肺、紅細胞、血小板等組織細胞質和線粒體中。乳酸脫氫酶（LDH）由M型和H型亞單位構成5種同工酶，即H4（LDH1）、H3M（LDH2）、H2M2 （LDH3）、HM3（LDH4）、M4（LDH5）。乳酸脫氫酶常用速率法檢測其總活性，而其同工酶常用電泳法進行分離和定量測定。

發生急性心肌梗死后的8～12小時，乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶LDH1指標開始升高，48～72小時可到達高峰，經歷7～12天能夠恢復正常。肝硬化、病毒性肝炎、肺梗死、白血病、骨骼疾病等患者，LDH指標也會升高。LDH主要對于發病后就診比較遲，且CK已經恢復正常的急性心梗患者的檢查有一定的參考價值，目前臨床已經較少應用于心肌梗死的實驗診斷。

心肌蛋白是另一種用于檢測心肌損傷的生物標志物，主要包括心肌肌鈣蛋白（cTn）、肌紅蛋白（Myo）等。這些蛋白質在正常生理狀態下也存在于心肌細胞內，當心肌受損時，這些蛋白質也會被釋放到血液循環中。與心肌酶相比，心肌蛋白的檢測具有更高的特異性和敏感性，因此在臨床上更常用。

心肌肌鈣蛋白（cTn） 是一組存在于骨骼肌和心肌細胞中的收縮蛋白，由心肌肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T3個亞單位組成的蛋白復合物。其中，肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I是心肌損傷的高敏感和高特異性的標志物，是當前臨床診斷急性心肌梗死的首選標志物。在發生急性心肌梗死3～6小時，心肌肌鈣蛋白T開始升高，10～24小時可達到高峰，經歷10～15日恢復正常。在急性心肌梗死發生3～6小時，心肌肌鈣蛋白I開始升高，14～20小時到達高峰，經歷5～7日恢復正常。心肌肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I指標還能夠敏感反映出微小心肌損傷，心肌肌鈣蛋白還可在溶栓后再灌注治療中應用。隨著檢測方法的發展和改進，高敏感心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）近年來廣泛用于臨床，hs-cTn在心肌損傷后1～3小時可檢測到有臨床意義的增高。

肌紅蛋白（Myo） 是心肌損傷中最早發生異常的標志物，主要存在于人的心肌和骨骼肌中，在健康的人體血液中含量極低，但在急性心肌梗死后的0.5～2小時會迅速升高，并在5～12小時內達到高峰，18～30小時后恢復正常。此外，肌紅蛋白的升高并不一定只代表心肌損傷，其他情況如腎衰竭、肌肉損傷、急性感染和休克也可能導致其水平上升，因此，雖然肌紅蛋白的檢測可以作為心肌損傷的早期預警，但其陽性結果還需要結合其他指標如肌鈣蛋白進行確認。

目前來看，臨床常用肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）作為心肌損傷的標志物，具體臨床判斷意義為：

（1）當肌紅蛋白升高，CK-MB升高，肌鈣蛋白升高時，可診斷為急性心肌梗死；

（2）當肌紅蛋白升高，CK-MB正常，肌鈣蛋白升高時，可診斷為急性心肌梗死；

（3）當肌紅蛋白升高，CK-MB正常，肌鈣蛋白正常時，有早期急性心肌梗死可能，也可能為骨骼肌損傷；

（4）當肌紅蛋白升高，CK-MB升高，肌鈣蛋白正常時，可能在過去12小時內發生心肌梗死；

（5）當肌紅蛋白正常，CK-MB升高，肌鈣蛋白升高時，可能在過去12小時內發生急性心肌梗死；

（6）當肌紅蛋白正常，CK-MB正常，肌鈣蛋白升高時，可能在過去12～26小時有急性心肌梗死；

（7）當肌紅蛋白正常，CK-MB升高，肌鈣蛋白正常時，提示出現心肌或骨骼肌損傷，可能有急性心肌梗死；

（8）當肌紅蛋白正常，CK-MB正常，肌鈣蛋白正常時，可排除急性心肌梗死。

總的來說，心肌損傷標志物在診斷急性心肌梗死和其他心肌病變中有著重要的作用，為了彌補單一心肌損傷標志物的不足，臨床常采用聯合應用的方式進行診斷并綜合評價，可進一步提高診斷的準確性。