精準康復，讓卒中患者不再“因噎廢食”

張美娜

腦卒中是指由于各種原因引起腦部血管破裂或阻塞所導致腦部功能障礙的急性腦血管疾病，是引起腦卒中病人殘疾和死亡的主要原因之一，具有高發病率、高死亡率、高復發率、高致殘率的特點。腦卒中患者在治療后會出現各種并發癥，吞咽障礙就是其中嚴重的并發癥之一，其發病率為30%～65%。

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、咽喉或食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程。根據癥狀，吞咽功能障礙可分為真性吞咽困難和假性吞咽困難。真性吞咽困難在進食或飲水時會出現哽咽、梗阻或嗆咳等癥狀，可能引發窒息或肺部感染等嚴重后果；假性吞咽困難則是由于心理因素或其他原因導致的吞咽不適感，但實際吞咽功能并無異常。根據程度，吞咽功能障礙可分為輕度、中度、重度和極重度。輕度患者僅有輕微吞咽障礙，不影響正常進食和飲水；中度患者在進食或飲水時會出現明顯的哽咽、梗阻或嗆咳等癥狀，但能自行控制；重度患者需要他人幫助控制進食或飲水，否則可能引發窒息或肺部感染等嚴重后果；極重度患者無法進食或飲水，需插胃管等特殊治療措施維持生命。

腦卒中引起吞咽功能障礙的原因包括神經損傷、肌肉無力或萎縮、感覺障礙、認知和心理問題以及其他因素。這些原因會影響舌咽神經、迷走神經、副神經和舌下神經等控制吞咽功能的神經，以及咀嚼肌、顳肌、翼內肌、翼外肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等與吞咽功能相關的肌肉群。此外，腦卒中患者可能會出現味覺、嗅覺和口腔感覺等感覺障礙，以及注意力不集中、記憶力減退、抑郁和焦慮等認知和心理問題，這些因素也會引發吞咽障礙。

吞咽障礙看似是個小問題，實則是個巨大的安全隱患，它會引發誤吸、脫水、肺炎、胃食管反流、營養不良，直接增加患者的病死率和不良預后。因此，對卒中后吞咽障礙要積極干預。從目前的臨床實踐來看，影響腦卒中后吞咽障礙康復效果的因素較復雜，但總體來說，越早干預效果越理想。

嚴重程度 腦卒中的類型、位置和程度會影響吞咽困難的持續時間。大面積中風或腦干損傷可能導致更嚴重的吞咽困難，并延長恢復時間。如果控制吞咽動作的神經系統受到嚴重影響，恢復吞咽功能可能需要更長時間。

其他并發癥 腦卒中患者常合并其他疾病，如口腔感染、肺炎、消化道出血等。這些并發癥可能延長恢復時間并加重吞咽困難。

康復治療的及時性 早期康復治療對恢復吞咽功能至關重要。及時接受康復治療有助于重新建立神經路徑并改善吞咽困難。同時，腦卒中患者及其家屬參與康復治療的程度，也是影響預后的因素之一。遵循康復治療計劃、堅持練習和接受適當支持都可以促進吞咽功能的恢復。

傳統的治療方式主要包括藥物治療和物理治療，但這些方法往往效果有限，且可能存在副作用。而“精準康復”則是一種更為科學、個性化的治療理念。它通過精確評估患者的病情和身體狀況，制定出最適合患者的康復計劃，包括飲食調整、吞咽訓練、語言訓練等，旨在幫助患者恢復正常的吞咽功能。

評估 洼田飲水試驗和標準吞咽功能評價量表為常用吞咽障礙篩查方法。在此基礎上，可進行電視透視下吞咽能力檢查和纖維光學內鏡吞咽評估。其中，洼田飲水試驗操作簡單易行、無創安全，是目前臨床應用最廣的早期誤吸篩查和吞咽障礙診斷方法。其評估過程為：患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級能順利地1次將水咽下；2級分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級能1次咽下，但有嗆咳；4級分2次以上咽下，但有嗆咳；5級頻繁嗆咳，不能全部咽下。值得注意的是，洼田飲水試驗達到3及以上者，都屬于吞咽障礙的高風險人群，需引起重視。

飲食調整 根據吞咽評估的結果，可能需要對患者的飲食進行調整。可能會建議采用更軟、易嚼、易吞咽的食物，如糊狀食品等流食或半流食。同時需要避免辛辣、硬質和黏性食物，以免加重吞咽困難和嗆咳。食物的形狀、大小和質地也需要進行調整。將食物切割成小塊或者細碎，以便更容易進行咀嚼和吞咽。確保患者進食時坐直，并將頭部略微向前傾，這有助于減少窒息風險，并能促進食物在口腔中更好地流動。患者需要緩慢進食，小口咀嚼，確保食物充分潤濕，以減少吞咽困難和窒息的風險。還要注意每次攝食一口量，一口量正常人為20mL左右，一口量過多食物會從口中漏出或引起咽部食物殘留導致誤咽；過少則會因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射。此外，有時患者可能會因吞咽困難而導致飲水危險，為避免這種情況，可考慮使用口服輔助器具。對于一些嚴重的吞咽困難患者，可使用喉嚨支架、飲食導管和吞咽訓練設備等，來幫助其實現咽喉肌肉的運動，使食物順利咽下。

吞咽訓練 可改善相應器官的主動活動范圍、力量和耐力，對于預防和改善老年人的吞咽問題尤為重要。主要分為口腔體操、呼吸體操和咽部力量增強訓練。

口腔體操：①嘴巴張最大，然后放松；將下巴左右兩邊移動，隨之放松；夸張地做咀嚼動作；閉緊嘴唇，鼓腮，再將空氣快速地在左右兩邊臉頰轉移。②咬緊牙齒發“咿”聲；攏起嘴唇發“嗚”聲；發“嗚”聲后緊接著發“咿”聲，然后放松；閉緊嘴唇然后發“啪”聲。③口含住一根吸管（封閉另一端）做吮吸動作，感覺腭弓有上提為佳；兩手在胸前交叉用力推壓，同時發“咔”或者“啊”音。

呼吸體操：①放松全身，用鼻深吸氣，肚子鼓起來，然后縮唇緩緩呼氣。②左右轉頭保持平穩呼吸，呼氣頭向右轉，肩保持不動，吸氣頭回正，呼氣頭向左轉，吸氣頭回正。

咽部力量增強訓練：①吞咽時用最大力氣完成。②躺在床上，不墊枕頭，在肩部不離開床面的情況下，盡量抬頭看自己的腳尖，依據情況維持一定的時間。③吞咽時用手指感受喉部上抬的幅度，在喉部上抬至最高點盡量維持。

語言訓練 包括喉嚨運動訓練、發聲練習等，以幫助患者更好地控制吞咽的過程。

需要注意，在康復期間，患者需要定期進行吞咽功能的復查和評估，以確定康復措施是否有效，以及時調整康復方案。