“痛”是求救信號，無痛性心絞痛更可怕

王振磊

糖尿病患者由于血糖升高，破壞周圍神經系統，發生心肌缺血時并沒有明顯的心絞痛發生。因此，汪女士只是感覺到不舒服，并不像一般心絞痛那么難受。這種無痛性心絞痛更加隱匿，容易被忽視或誤診。這不僅增加了診斷的復雜性，還提高了患者發生其他嚴重并發癥的風險。因此，識別和防范這一“隱形殺手”的重要性不言而喻。

心絞痛是一種由于心臟肌肉供血不足引起的胸痛，通常表現為胸部壓迫感、悶痛或燒灼感，可能會放射到頸部、下巴、肩部或背部。這種疼痛通常在體力活動或情緒激動時出現，休息或使用硝酸甘油后可以緩解。然而，無痛性心絞痛在心肌缺血發作時，患者并不會感受到明顯的不適。這種病癥往往在體檢或篩查其他疾病時被發現，而患者的心臟實際上已出現嚴重的缺血和冠脈狹窄。

那為什么會感覺不到“痛”呢？心臟的感受器和傳入神經在對心肌缺血的感知中起著至關重要的作用。當這些感受器功能失調或傳入神經的病理改變出現時，患者可能不會感到疼痛或不適。多種因素會使感受器和傳入神經發生這種病理改變。首先，年齡是無痛性心絞痛的主要風險因素，尤其是對于50歲以上的男性和絕經后的女性。血管老化和心臟衰老都可能增加發病的風險。其次，吸煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病和家族史也是重要的危險因素。這些因素可以單獨或共同作用，導致冠狀動脈狹窄或堵塞，從而影響心肌的供血。特別是當這些因素多種多樣且同時存在時，無痛心絞痛的風險會顯著增加。此外，不良的生活習慣也不容忽視。缺乏鍛煉、高鹽高糖的飲食、過度飲酒和長時間的精神壓力都可能成為誘發無痛心絞痛的隱形推手。

“無痛”這個詞可能讓人誤解為患者不會感到任何不適，然而事實并非如此。無痛心絞痛的臨床表現多種多樣，甚至包括一些常被忽視的輕微癥狀。例如，患者可能會感到疲憊、呼吸困難或出現心悸。有些患者可能會出現消化不適、惡心或出汗過多，這些都可能是心臟供血不足的間接表現。此外，由于該病癥的隱匿性，患者往往在進行劇烈運動或處于極度壓力的情況下才可能暴露出問題，如突然暈厥或出現嚴重心律失常。在糖尿病患者中，無痛心絞痛的臨床表現更為復雜。由于神經受損，糖尿病患者可能完全沒有癥狀，這進一步增加了診斷的難度。

無痛心絞痛的診斷具有一定的挑戰性，主要因為缺乏典型且明顯的癥狀。然而，結合患者的臨床表現、病史、實驗室檢測以及影像學檢查，有助于識別和診斷無痛心絞痛。

1.病史詢問和臨床表現

病史詢問是診斷無痛心絞痛的關鍵步驟。醫生需要詳細了解患者的個人病史和家族病史，包括是否存在吸煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病等危險因素。此外，醫生還需關注患者的臨床表現，如疲勞、呼吸困難、心悸等，雖然這些癥狀可能較為微妙，但卻可能暗示心臟供血不足。

2.實驗室檢測

實驗室檢測可以幫助醫生評估患者的心肌缺血程度以及相關并發癥的風險。例如，血液檢測可以測定心肌酶和肌鈣蛋白的水平，這些標志物的升高可能意味著心肌組織的損傷。此外，血脂、血糖、血壓等指標的檢測也有助于評估患者的危險因素。

3.心電圖檢查

心電圖（ECG）是診斷心臟疾病的重要工具。在無痛心絞痛的情況下，心電圖可能在靜息狀態下顯示正常，但在負荷（例如運動）后可能出現ST段下降或T波倒置等改變，這些都可能是心肌缺血的表現。

4.心臟壓力測試

心臟壓力測試，如運動步態心電圖或藥物負荷心電圖，旨在模擬心臟在壓力狀態下的反應。在這些測試中，如果出現心電圖改變、血壓反應異常或心律失常，都可能暗示存在心肌缺血。

5.影像學檢查

冠狀動脈造影是直接觀察冠狀動脈狹窄或阻塞情況的金標準。然而，由于其侵入性，通常只在可疑心絞痛患者的診斷和治療中使用。非侵入性的影像學檢查，如冠狀動脈CTA、核素心肌灌注成像（SPECT）以及心臟磁共振等，可以提供冠狀動脈病變以及心肌缺血的信息，有助于無痛心絞痛的診斷。

無痛心絞痛的診斷需要綜合運用上述方法，以進行全面的評估。在一些情況下，可能需要多次檢查和長期隨訪才能明確診斷。

預防始終比治療更為重要，對于任何心血管疾病，包括心絞痛，生活方式的改變總是處于預防措施的核心位置。推薦高危人群應該建立的生活方式包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，心理壓力管理是防治心絞痛的一個重要方面。心理因素，尤其是長期的壓力和焦慮，已經被證明與心血管疾病有密切的關聯。因此，心理干預措施，如認知行為療法、冥想和深呼吸練習，可能對緩解心理壓力并因此降低心血管風險有所幫助。適量運動也是防范心血管疾病的有效途徑。研究表明，每周150分鐘的中等強度運動可以顯著降低心血管疾病的風險。

預防心絞痛，還應該降低膽固醇水平和控制高血壓。建議采用藥物和飲食雙管齊下的方法來控制這些危險因素。血壓和膽固醇的定期檢測，對于評估治療效果和調整治療方案來說，也是不可或缺的。

對于已經診斷出心絞痛的患者，早期干預是關鍵，抗血小板藥物如阿司匹林，已經在預防心血管疾病方面表現出較好的效果，鈣通道阻滯劑和β-受體拮抗劑有助于擴張冠狀動脈，改善心肌的供血狀況。經評估病情較嚴重者，則可接受介入性手術治療。冠狀動脈球囊擴張術是一種經典的介入治療方法。在這個過程中，醫生通過患者的大腿或手臂的血管插入一個細長的導管，導管的末端帶有一個小的可充氣的球囊。通過X光引導，將導管推進至冠狀動脈的狹窄或阻塞部位，然后充氣球囊，使之膨脹，從而將堵塞的冠狀動脈擴張，恢復血流。冠狀動脈支架植入術通常與冠狀動脈球囊擴張術結合使用。在進行冠狀動脈球囊擴張術后，醫生會在冠狀動脈的狹窄或阻塞處植入一個金屬支架，以幫助穩定冠狀動脈的形狀并防止其再次狹窄。支架通常由金屬制成，表面可能涂覆有藥物，以防止血管內皮增生和減少再狹窄的風險。

總的來說，“痛”是身體的求救信號，但當這個信號變得模糊不清時，我們更需要提高警惕。無痛性心絞痛雖然可怕，但只要我們及時發現并治療，就完全有可能避免其帶來的嚴重后果。讓我們從現在開始，關注自己的身體健康，珍愛生命。