高鉀血癥——慢性腎臟病的“隱形殺手”

朱逸云

臨床上，通常認為血清鉀高于檢測值參考范圍為高鉀血癥。近年來，對于高鉀血癥的定義越來越嚴格，根據2022年《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》，將血鉀>5.0mmol/L定義為高鉀血癥。從最早的6.0mmol/ L降至現在的5.0mmol/L，高鉀血癥的診斷切點不斷前移，主要也是為了突出本病的嚴重性，希望引起廣大患者的注意，在日常看化驗單的時候，不要只關注血肌酐的數值，同時也要關注血鉀的情況。一旦發現血鉀超過正常范圍，建議立即就診。

高鉀血癥在腎功能不全的患者中發病率顯著升高，尤其是終末期腎病，發生率可以達到40%～50%。輕度高鉀血癥往往沒有特別明顯的不適癥狀，容易被忽視，而長期未糾正的高鉀血癥，則會加重腎臟損傷。嚴重的高鉀血癥可導致心律失常、肌肉麻痹、煩躁不安、惡心嘔吐、腹痛等情況，甚至可能導致心搏驟停，屬于臨床的危急重癥。所以高鉀血癥也被稱為“隱形的殺手”，腎病患者平時需要定期監測血鉀的情況，以便早期發現問題并及時處理。

高鉀血癥的產生，原因主要有以下幾個：

（1）腎臟排鉀功能減退

腎臟是維持電解質平衡的重要器官。血鉀的排泄主要依賴于腎小管的轉運和重吸收功能。我們可以把腎臟看成一個“調節器”，把血液中多余的電解質、代謝廢物、酸性物質排出，維持體內正常的水、電解質和酸堿平衡。對于已經出現腎功能減退的腎病患者，有效的腎單位減少，腎小管損傷，排鉀能力減退，則易發生高鉀血癥。

（2）鉀攝入過多

日常鉀的攝入主要有食物和藥物兩大部分。一些藥物容易導致高鉀，比如沙坦類、普利類藥物，這兩類藥物可以降壓、降低蛋白尿，對腎臟有保護作用，但是也可能導致高鉀；合并心功能不全的患者可能會服用利尿劑，有一類保鉀利尿劑如螺內酯，可減少血鉀排泄，導致高鉀血癥的發生；另外，非甾體類抗炎藥物，如布洛芬、萘普生等，也可能導致高鉀。中藥中如大青葉、魚腥草、青蒿、澤瀉、麻黃等含鉀量較高，臨床使用也應注意。飲食方面，香菇、紫菜、馬鈴薯、菠菜、香蕉等含鉀量較高，日常應注意控制攝入總量，高鉀患者避免食用。

（3）鉀離子分布異常

正常情況下，人體血鉀98%存在于細胞內，2%在細胞外，細胞外的血鉀維持在一個小的范圍內，超過這個范圍則為高鉀血癥。某些情況下，鉀離子出現分布異常，如創傷、車禍情況下肢體長期被擠壓后出現的擠壓綜合征、溶血也是導致高鉀血癥的常見原因。

（4）洋地黃中毒

心衰患者較常用的一類強心藥物——洋地黃（地高辛），過量口服也易發生高鉀血癥。所以口服洋地黃類藥物的患者一定要定期監測血鉀。

一是對自我癥狀的監測。慢性腎衰的患者應養成日常監測心率、血壓的習慣，了解自己正常情況下的心率范圍。高血鉀會抑制心肌細胞傳導，如您出現心率減慢、胸悶等情況，就要警惕高血鉀的發生。同時，還有其他一些較為典型的癥狀，如出現四肢乏力、肌肉麻木、口唇發麻、腹痛、惡心嘔吐、煩躁不安等癥狀，建議立即至醫院就診，化驗血鉀。

二是要定期復查血鉀。對于腎小球濾過率小于60ml/min/1.73m2的患者，建議每兩月化驗1次血鉀；當腎小球濾過率小于45ml/min/1.73m2時，建議每月化驗1次血鉀。血鉀的正常范圍一般是在3.5～5.0mmol/L，不同的醫院血鉀的上限可能會稍有不同，如果血鉀數值超過正常上限，就代表出現高鉀，需要立即降鉀治療。

（1）藥物管理

對于服用RAS阻斷劑（如沙坦類、普利類藥物）、保鉀利尿劑以及非甾體類抗炎藥，并且具有高鉀風險的腎病患者，需要定期復查血鉀情況，一旦出現高鉀血癥，立即至腎病專科就診，根據病情需要調整用藥方案；尋求中藥治療的患者，建議至正規醫院就診，不要相信“偏方”“驗方”，或是自行服用中草藥，以免損傷腎臟。此外，中藥不建議久煎，煎煮時間越長，其中鉀離子的析出可能越多，建議每煎在30～45分鐘為宜，同時可以適當增加浸泡的時間，通過浸泡可有效降低中藥中的鉀。

（2）飲食管理

腎衰患者日常飲食中應注意避免含鉀高的食物。如香菇、紫菜、馬鈴薯、毛豆、蕎麥面、菠菜、腌制的肉類、鮮棗、香蕉、柑橘類水果、濃茶、運動飲料等，攝入過多易發生高鉀血癥。容易被忽略的一點是，在選擇調味品時，應避免“健康鹽”“低鈉鹽”“平衡鹽”“薄鹽醬油”等，此類調味品中往往用“鉀”來代替部分“鈉”，對于腎功能減退的患者來說，長期食用易造成高鉀血癥。

在料理食材時，可以通過一些烹飪手法降低食材中的含鉀量。比如浸泡法：將綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時以上，然后倒掉水，再進行炒制，可減少鉀1/2～1/3。切片煮沸法：切碎煮沸后，可以大幅度降低食物中鉀、磷、鈉這些礦物質的含量，而蛋白質幾乎不受影響，對腎功能不全和透析患者來說，是一個降鉀降磷又能滿足營養需求的實用方法。

（3）間斷口服降鉀藥物

如果通過以上各種方法，高鉀血癥仍不能有效糾正，那么您就需要在醫生的指導下，日常間斷口服降鉀藥物，將血鉀維持在正常范圍內，同時也不影響其他保護腎臟藥物的使用。

對于慢性腎病患者，雖然高鉀血癥是“隱形的殺手”，但并非不能預防和治療，定期復查及系統的降鉀治療，可以幫助更好地管理血鉀。值得注意的是，有數據顯示，近1/3的高鉀血癥患者病情會反復發作。而且，隨著高鉀血癥復發次數增加，每次復發間隔時間會縮短，成了埋在體內的“隱形炸彈”。所以，針對高鉀血癥不應該只關注急性糾正，也需要長期管理，不可因為指標一時得到控制而放松警惕。