兒童反復咳嗽的病因及治療

王媛媛

咳嗽是一種保護性反射，可清除進入氣道的異物或分泌物，但反復頻繁的咳嗽，不僅影響小朋友的生長發育和身心健康，還會嚴重干擾小朋友的生活和學習。兒童慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或者唯一的臨床表現，病程>4周，胸片未見明顯異常者。

1．咳嗽變異性哮喘是引起學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見病因。臨床特點和診斷線索：①咳嗽持續>4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣、刺激性氣味等后咳嗽加重，臨床無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；②支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；③有過敏性疾病史或過敏性疾病家族史，如對食物或者環境等過敏原過敏，或者患有濕疹、過敏性鼻炎，過敏原檢測陽性可作為輔助診斷；④氣道呈高反應性特征，支氣管激發試驗陽性可作為輔助診斷；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

2．上氣道咳嗽綜合征引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽第2位病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）腺樣體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可引起慢性咳嗽。主要是因為鼻部分泌物倒吸流經咽后壁，刺激喉腔所引起的反射性咳嗽。有些孩子還會有頻繁清嗓、鼻塞、流涕，感覺咽喉壁有黏涕，夜間睡眠打鼾、張嘴呼吸等。若沒有得到及時治療還會出現頭痛、嗅覺異常、耳悶，甚至聽力下降。臨床特點和診斷線索：①常伴有白色泡沫痰或黃綠色膿痰，咳嗽以晨起或體位變化時明顯，伴有鼻塞、流涕、鼻癢、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀；有些患兒并不流涕，鼻涕倒流經后鼻道流入咽后壁，咽后壁受到刺激后引起反射性咳嗽，因此患兒需要經常清嗓；②查體可見咽喉壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物；③治療鼻炎或鼻竇炎后，咳嗽癥狀會好轉；④鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇部CT等可有助于診斷。

3．感染后咳嗽是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因。臨床特點和診斷線索：①近期有明確的呼吸道感染病史；②咳嗽持續>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；③胸部X線檢查無異常或顯示雙肺紋理增多；④肺通氣功能正常，或呈一過性氣道高反應；⑤咳嗽常有自限性，如時間超過8周，應考慮其他診斷；⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

4．胃食管反流性咳嗽國內有研究報告胃食管反流性咳嗽占兒童慢性咳嗽的4.7%。臨床特點和診斷線索：①陣發性咳嗽好發于夜間；②可在進食后加劇；③24小時食管下端pH監測呈陽性；④除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

5．過敏性（變應性）咳嗽是由于特發性過敏性疾病或感染后造成氣道敏感性增高引起的，孩子一般有過敏性疾病伴發，癥狀為干咳，不伴隨喘，氣道的反應性正常，胸片正常，后期也不會發展成為哮喘。在治療方面主要以吸入激素治療和抗過敏治療為主。

6．心因性咳嗽兒童心因性咳嗽應在除外多發性抽動癥，并經過行為干預或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學齡期、青春期的兒童。臨床特點和診斷線索：①年長兒多見；②日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；③常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質性疾病；④除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

其他少見病因，如哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎、遷延性細菌性支氣管炎等。

咳嗽是人體的一種保護性反射，有助于把呼吸道分泌物、病原體等排出體外，兒童尤其是3歲以下的寶寶，呼吸系統尚未發育成熟，咳嗽反射、纖毛排痰的功能是比較弱的，所以盡量避免給兒童應用含有可待因成分的中樞性鎮咳藥及其他藥效較強的鎮咳藥，因為這些藥物有可能會抑制排痰反射，導致痰液堵塞呼吸道。

兒童慢性咳嗽表現多樣，需要關注咳嗽性質（有痰或無痰，咳嗽的音調）、持續時間、伴隨癥狀、晝夜節律（有無晨起、夜間加重），有無打鼾，與進食、運動、睡眠的關系，有無異物吸入史，有無季節性發作，既往有無喘息史，有無過敏性疾病或相關家族史，等。

同時需要進行一些輔助檢查。①影像學：慢性咳嗽應常規做胸片，必要時行胸部CT，懷疑腺樣體肥大的孩子，應做頭頸部側位片。②肺功能檢查：5歲以上的孩子應常規行肺功能檢查。③鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大的孩子，可以做鼻咽喉內窺鏡檢查。④支氣管鏡檢查：對懷疑有氣道發育畸形、氣道異物等引起的慢性咳嗽，可以做支氣管鏡檢查及灌洗。⑤血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺試驗：對懷疑與過敏有關的慢性咳嗽，通過這些檢查有助于了解患兒有無特應性體質有一定參考價值。⑥呼出氣NO測定：可以輔助診斷咳嗽變異性哮喘等。⑦檢測24小時食管pH監測。

咳嗽變異性哮喘的治療①可以霧化或者口服B2受體激動劑（如特布他林、沙丁胺醇、丙卡特羅等）診斷性治療1～2周；也可使用透皮吸收型B2受體激動劑（妥洛特羅），治療后咳嗽癥狀緩解者有助于診斷。確診咳嗽變異性哮喘，則按哮喘長期規范治療，選擇吸入糖皮質激素和（或）口服白三烯受體拮抗劑治療，療程至少8周。不能因為咳嗽癥狀控制了就早早停藥。因為咳嗽變異性哮喘的本質是哮喘，是一種慢性的氣道炎癥，與感染、過敏等因素有關，是一直反復咳嗽的主要原因之一。

上氣道咳嗽綜合征治療根據引起患兒慢性咳嗽的不同疾病，采取不同治療方案。①過敏性（變應性）鼻炎：予以抗組胺藥物（西替利嗪、氯雷他定等）、鼻噴糖皮質激素（糠酸氟替卡松、糠酸莫米松、布地奈德等）治療，或聯合鼻黏膜減充血劑（羥甲唑啉等，短期使用<7天）、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特等）治療。②鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻沖洗治療。③腺樣體肥大：根據腺樣體肥大程度，輕中度者可鼻噴糖皮質激素聯合白三烯受體拮抗劑，治療1～3個月復查，必要時需要手術治療。

感染后咳嗽常呈自限性，癥狀嚴重者可口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等進行治療。

胃食管反流主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促胃動力藥多潘立酮，年長兒可使用質子泵抑制劑；改變體位取半臥位或俯臥前傾30度，改變食物性狀、少量多餐。

1．多飲溫水，飲食宜清淡，禁食生冷，營養豐富，少食多餐，尤其是堅持上學的孩子，家長可適當給孩子帶點溫開水，囑其課間多飲水，及時增減衣物防止過熱或受涼。

2．加強護理，積極清理呼吸道。如對上氣道綜合征的寶寶，鼻腔沖洗就顯得尤為重要；咳嗽有痰的寶寶，家長要注意勤給寶寶拍背排痰；夜咳的寶寶注意舒適體位的調節，可以采取側臥或半臥位，保證寶寶的睡眠。

3．發作期間避免參加劇烈體育活動，在緩解期可鼓勵患兒參加適當的戶外活動，以提高機體的免疫力。

4．避免接觸過敏原、煙霧的環境，避免冷空氣刺激及接觸易引起過敏的塵螨、花粉、皮毛、食物、藥物等，避開二手煙；家里的毛絨玩具要定期清洗消毒，被褥要勤曬等；室內定時通風，保持適當的溫度、濕度。