針刺肌筋膜疼痛觸發點治療膝骨關節炎患者的臨床效果

陸華龍，熊偉（通信作者），程凌，林星鎮，毛宇鋒，侯新聚

南昌市洪都中醫院 （江西南昌 330000）

膝骨關節炎是一種慢性退行性骨關節疾病，其病理特征為軟骨破壞剝脫、軟骨下骨硬化產生骨贅以致關節面纖維糜爛、滑膜炎性增生引起無菌性炎癥。患者常以膝關節疼痛、腫脹為主要臨床表現，若病情發展嚴重，可導致行走困難、膝關節功能障礙，嚴重影響生活質量。該病是中老年人群的主要致殘原因之一[1]。流行病學調查顯示，我國骨關節炎發病率高達4%～13%，其中膝骨關節炎約占60%[2]。膝骨關節炎的治療目的主要是減輕患者的疼痛、延緩疾病的發展。臨床治療膝骨關節炎患者的方式包括手術治療和保守治療兩類。手術治療創傷大、費用高，患者不易接受；保守治療包括非甾體消炎藥口服、中藥外敷、關節腔注射等方式，雖可緩解疼痛，但胃腸道不良反應風險大且復發率較高，整體療效不甚滿意[3]。近年來，膝關節周圍軟組織的損傷與修復間的聯系開始受到重視，在膝骨性關節炎的發生及進展中，“肌肉功能障礙”可能是其關鍵[4]。其中肌筋膜疼痛觸發點的出現常常伴隨軟組織損傷，進而引發膝關節周圍骨骼肌力學平衡受損，膝關節骨與骨的軟組織間發生磨損[5]。肌筋膜觸發點理論是一種新型疼痛治療理論，對于膝骨性關節炎患者具有很好的臨床療效[6]。有研究發現膝骨關節炎患者下肢肌肉存在肌筋膜疼痛觸發點，針刺此處可有效改善臨床癥狀，進而改善預后[7]。基于此，本研究探討針刺肌筋膜疼痛觸發點治療膝骨關節炎患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月至2022 年8 月我院收治的80 例膝骨關節炎患者作為研究對象，以隨機數字表法分為兩組，每組40 例。試驗組男23 例，女17 例；平均年齡（55.51±2.08）歲，平均病程（6.97±2.73）個月。對照組男19 例，女21 例；平均年齡（57.03±1.69）歲，平均病程（7.03±2.59）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理號：KYKS-2021100），患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

參考《2015 年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準》[8]制定診斷標準：（1） 近1 個月內伴有膝關節周圍疼痛或膝關節活動時異常響動；（2）影像學檢查（X 線、CT、MRI 等）發現膝骨關節存在骨贅、軟骨下骨硬化、關節間隙狹窄、囊性變等現象；（3）年齡45～70 歲；（4）有≤30 min 的晨僵現象；（5）活動時伴有膝關節擦音（感）；（6）滿足（1）+（2）（3）（4）（5）中的任意2 條即可診斷為膝骨關節炎。

納入標準： 符合上述診斷標準；病程5～12個月；入組前1 個月內未行其他相關治療及用藥； 西大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）評分≥50 分[9]；擁有完全民事行為能力。排除標準：無法耐受針刺；關節結構破壞或晚期膝骨關節炎需手術；合并嚴重基礎疾病；合并惡性或消耗性疾病；長期服用精神類藥物無法真實反映試驗狀態；研究人員認為的不能入組的其他情況。剔除標準：研究過程中出現嚴重不良反應；研究過程中自行使用藥物或不配合本研究治療方案；出現其他意外情況導致無法完成研究；研究中途申明拒絕研究自行退出；隨訪失聯。

1.2 方法

試驗組針刺肌筋膜疼痛觸發點。根據生物力學平衡理論[10]，依次將大腿肌群按照股外側、股內側、股中間、股后側進行分區，小腿肌群按照脛骨內側、外側、前側、后側分區。采用揉按觸摸法在患側大腿、小腿各區域尋找肌筋膜疼痛觸發點，采用龍膽紫標記筆標記。常規碘伏消毒穿刺點后，用0.25 mm×40 mm毫針在穿刺點處經皮垂直刺入，肌肉出現跳動后將毫針左右搖擺、來回提插2～3 min（注意動作應均勻、柔和、穩定），肌肉不再跳動后迅速拔出毫針。按壓針孔30 s（以不出血為宜）后，再次揉按疼痛觸發點至患者無疼痛或疼痛減輕。

對照組針刺傳統穴位（膝三針）。患者取仰臥位，患膝處于功能位（在患膝下墊一高枕，使其呈自然屈膝狀態），按照傳統針灸腧穴定位法，依次定位膝三針（犢鼻、梁丘、血海）、足三里，取穴后依次用點標記。常規碘伏消毒穿刺點，用0.25 mm×40 mm 毫針快速刺入，采用平補平瀉手法，得氣后留針30 min。

治療過程中密切監測患者的心率、血壓等生命體征，如出現暈針、休克應及時給予對癥處理并判斷患者是否可繼續接受治療。兩組均每周治療2 次（周二、周五），共治療4 周。

1.3 觀察指標

（1）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分：治療前后采用VAS 評估兩組的疼痛程度，分值0～10 分，評分與疼痛程度呈正相關。（2）WOMAC 評分：治療前后采用WOMAC 評估兩組的癥狀，包含疼痛、僵硬、日常活動能力3 個維度，共計24 個條目，總分96 分，評分與癥狀嚴重程度呈正相關。（3）炎癥因子水平：治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，經3 000 r/min 離心處理10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法及九強生物G92000 全自動生化分析儀檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、C 反應蛋白（C reactive protein，CPR）水平。（4）治療效果[11-12]：根據效果指數[（治療前WOMAC 總分-治療后WOMAC總分）/治療前WOMAC總分×100%]評價治療效果，效果指數≥95%為痊愈，70%≤效果指數<95%為顯效，30%≤效果指數<70%為有效，<30%為無效。（5） 并發癥：記錄兩組治療期間關節積液或血腫、感染、筋膜室綜合征、深靜脈栓塞、關節粘連、局部頑固性疼痛等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較

治療后，兩組VAS 評分均低于同組治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表1 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數 治療前 治療后試驗組 40 6.98±1.54 2.05±1.38a對照組 40 7.55±1.45 4.45±1.74a t 0.330 0.829 P 0.856 0.009

2.2 兩組WOMAC 評分比較

治療后，兩組WOMAC 評分均低于同組治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組WOMAC 評分比較 （分，±s）

表2 兩組WOMAC 評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；WOMAC 為西大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數

組別 例數 疼痛 僵硬治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 40 15.35± 3.55 6.65±2.77a 2.53±1.01 0.95±0.81a對照組 40 15.78± 2.40 10.28±2.88a 2.60±1.01 1.53±0.72a t-0.626 -6.261 0.006 -3.385 P 0.533 <0.001 0.741 0.001組別 例數 日常生活能力 總分治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 40 48.20±10.97 15.23±9.05a 66.08±10.51 22.83±9.87a對照組 40 50.93± 8.08 25.63±9.29a 69.30± 9.04 37.03±9.70a t-1.273 -5.072 -1.482 -6.729 P 0.207 <0.001 0.142 <0.001

2.3 兩組炎癥因子水平比較

治療后，兩組血清IL-1β、IL-6、CPR 水平均低于同組治療前，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；IL-1β 為白細胞介素-1β，IL-6 為白細胞介素-6，CRP 為C 反應蛋白

組別 例數 IL-1β（ng/L） IL-6（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 40 2.98±0.08 1.47±0.27a 1.50±0.07 0.83±0.11a對照組 40 2.99±0.12 1.85±0.12a 1.50±0.06 1.12±0.14a t-0.343 -8.028 0.122 -10.241 P 0.733 <0.001 0.903 <0.001組別 例數 CRP（mg/L）治療前 治療后試驗組 40 11.56±2.64 4.39±1.00a對照組 40 12.42±0.93 9.08±0.67a t-1.940 -24.639 P 0.056 <0.001

2.4 兩組治療效果比較

試驗組治療效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療效果比較 （例）

2.5 并發癥發生情況

治療期間兩組均未出現明顯并發癥。

3 討論

膝關節的主要功能為承重，在保持人體站立、行走等日常姿態中扮演著重要角色。人體運動過程中，膝關節較易受到損傷，發生退行性病變，加之不良運動習慣、年齡、超重等因素均可進一步加重病變程度，誘發膝骨關節炎的發生[11]。隨著社會經濟的發展、人口老齡化程度的加深，中老年人群膝骨關節炎發病率逐年遞增。膝骨關節炎的發生與膝關節過度損耗密切相關。膝關節過度損耗導致患膝的骨內壓不斷升高，關節周圍靜脈回流不暢，血運變差，骨營養供給降低，關節軟骨無法得到有效的營養，負重緩沖功能減退，使膝關節骨質所承受的壓力增大，關節力學結構受到影響，導致關節進一步損壞[13]。膝關節周圍肌力平衡對于維持關節的穩定性至關重要，膝關節周圍肌力的不平衡可導致膝關節內各部位承受的內力不均勻，進而可使軟骨退變加劇，從而誘發膝骨關節炎。依據膝骨關節炎的發病機制，其預防難度較大，治療重點在于改善臨床癥狀、延緩疾病進程，盡可能恢復膝關節功能。

臨床上將肌筋膜疼痛觸發點激發的自主神經、運動神經及感覺神經系統癥狀稱為肌筋膜疼痛綜合征，常表現為反應性充血、異常出汗、血流改變、皮膚滾動疼痛、豎毛肌活動、血管收縮或舒張、對觸摸和溫度高敏感性、燒灼感和皮膚劃痕癥；運動障礙導致的肌肉虛弱、僵直和關節活動受限，運動功能失調；局部壓痛，遠處牽涉痛，外周和中樞神經致敏等。肌筋膜觸發點是目前疼痛醫學領域的研究熱點。膝骨關節炎的疼痛與膝關節周圍附著的肌肉功能失衡有關[14]。肌筋膜觸發點理論認為，在痛點附近可觸摸到條索狀結節點，該結節點代表肌肉附著點處的應力集中，由于膝關節周圍的肌筋膜觸發點被活化，導致局部肌肉痙攣，引起生物力學上的膝關節結構改變，遠端肌肉受到牽拉、近端附著點張力增高從而導致疼痛的發生，同時生物力學失衡也加重了膝關節退行性病變，加速膝骨關節炎的進程[15]。有研究發現，肌筋膜觸發點的激活可引起局部痙攣，進而缺血缺氧，由點及面對筋膜所牽涉的鏈造成牽拉，導致生物力學失衡，并會導致更多的繼發性觸發點（隱性觸發點）出現[16]。由肌筋膜疼痛觸發點活化所引發的骨骼肌疼痛約占40%，大都表現為肌肉痙攣的附著點遠處牽涉痛、張力性疼痛。因此，若能解決膝關節周圍肌肉內的觸發點，減輕肌肉內的高張力，便可預防特發性慢性骨性關節炎的發生或進一步惡化，也可緩解膝骨關節炎誘發的疼痛。中醫學認為，膝骨性關節炎屬于“痹癥”范疇，主要病理特征為關節慢性炎癥和免疫細胞浸潤，該病是由于患者受風寒濕邪侵犯，導致經脈受阻氣血不暢、寒引筋急所致。血凝則瘀滯脈絡，久瘀則氣血不通，發而成痹。對膝骨性關節炎患者進行針刺治療，可起到鎮痛、調理臟腑及經絡的作用。針刺是重要的中醫學技術，隨著現代醫學不斷發展深入，針刺對于人體的良性作用被廣泛認可，傳統針刺治療膝骨關節炎患者的臨床效果得到了肯定[17]。傳統針刺選取固定穴位作為刺激點，取穴無法充分反映患者膝關節周圍高張力的點[18]。隨著肌筋膜觸發點的研究深入，針刺對肌筋膜疼痛觸發點的滅活作用被逐步證實。針刺能緩解癥狀，恢復關節功能。針刺不僅可促進膝關節周圍的血液循環，還可通過刺激觸發點周圍的神經末梢誘導止痛物質釋放，并可松解局部痙攣條索狀的肌肉促使肌肉恢復彈性，最終使膝關節炎恢復生物力學平衡，降低局部張力，緩解疼痛，還可調控免疫細胞活性，降低炎癥因子水平，發揮抗炎作用，可有效改善炎癥性疾病引起的疼痛癥狀。

本研究結果顯示，治療后，試驗組VAS 評分、WOMAC 評分及血清IL-1β、IL-6、CPR 水平均低于對照組，且治療效果優于對照組。證明，針刺肌筋膜疼痛觸發點可緩解膝骨關節炎患者的膝關節疼痛，改善膝關節功能，降低炎癥因子水平，提高治療效果。治療期間兩組均未出現明顯并發癥，說明規范的針刺技術安全性良好。

綜上所述， 針刺肌筋膜疼痛觸發點治療膝骨關節炎患者的療效確切，可減輕疼痛，改善膝關節功能，并可降低炎癥因子水平，且安全性較高。