遠程藥學服務對初診高血壓患者用藥療效及安全性的影響*

陸文靜，王 秦，李曉燁，戴佩芳，葉巖榮，李曉宇，呂遷洲，鄒 燁△

（1. 復旦大學附屬中山醫院，上海 200032； 2. 上海市老年醫學中心，上海 201100）

隨著全球人口老齡化和生活方式變化等多種因素的影響，高血壓患病率急劇升高，已成為我國家庭和社會的重大負擔［1］。目前，高血壓患者多為老年人，出行不便，可能無法經常到醫院咨詢用藥事宜。遠程藥學服務有望改善此情況。遠程藥學被美國國家藥房委員會協會（NABP）定義為通過應用遠程通信及信息技術向在遠處的患者提供藥學服務［2］。其不受時間、地域的限制，可通過多種渠道開展［3］。臨床藥師可通過電話、微信等方式參與到高血壓等多種慢性疾病的管理工作中，以保證患者在足不出戶的情況下接受合適的藥學服務。本研究中探討了遠程藥學服務對初診高血壓患者用藥療效及安全性的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：年齡18～85歲；首次確診為高血壓。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：3 級高血壓；嚴重肝腎功能不全；無法保持穩定聯系；難以溝通。

退出標準：隨訪過程中失聯；療程未結束，由于其他原因退出研究或死亡。

病例選擇與分組：納入復旦大學附屬中山醫院2020 年8 月至2021 年6 月收治的初次診斷為高血壓的患者355 例，采用隨機數字表法分為干預組（177 例）和對照組（178例）。

1.2 資料收集

收集患者的基本信息，包括年齡，性別，體質量指數（BMI），生命體征［基礎收縮壓（Base SBP）、基礎舒張壓（Base DBP）、心率］，是否吸煙、飲酒；實驗室指標（血紅蛋白水平、血小板計數、腎小球濾過率、低密度脂蛋白膽固醇水平、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原水平、國際標準化比值、肌酸激酶同工酶水平）；疾病史［是否患有高脂血癥、糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、腦梗死、外周血管疾病］；合并用藥史［合并使用鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β 受體拮抗劑］。

1.3 方法

兩組患者均接受常規醫療服務，即醫師在診療時告知患者治療方法，藥師在發藥時為患者提供用藥交代與指導服務（包括藥品的用法、用量、注意事項等）。

干預組患者增加遠程藥學服務，具體為藥師向患者發放用藥指導單進行用藥指導，便于患者院外查看；隨訪期間，臨床藥師通過微信、電話對患者進行定期隨訪（每周1次）。隨訪內容如下。

血壓：患者在舒適安靜的環境中休息長于5 min，每隔1～2 min 測量1 次，共測量3 次，藥師記錄收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），并計算平均值。

用藥依從性：藥師根據Morisky用藥依從性量表（見表1）對患者進行評估并記錄，視情況進行用藥指導。

表1 Morisky用藥依從性量表Tab.1 Morisky Medication Adherence Scale

藥品不良反應：詢問患者近期是否有發生低血壓、頭痛、頭暈、咳嗽、嘔吐、血管神經性水腫、腳踝水腫、皮疹瘙癢，以及血鉀、血鈉、血尿酸升高等不良反應，藥師定期監測血鉀、肌酐水平及心率。

生活方式：詢問患者近期生活情況并督促改變不良生活方式，包括限制鈉鹽每日攝入量＜5 g；BMI 維持在20～25 kg/m2，男性腰圍＜94 cm，女性腰圍＜80 cm；限制飲酒量，男性≤20 g/d，女性≤10 g/d；戒煙；適度進行散步、慢跑、騎自行車、游泳等鍛煉。

知識科普：藥師對患者進行藥物相關知識普及。包括藥品適應證及用法用量。

藥物相互作用：如聯用保鉀利尿劑可增加高鉀血癥的風險；一些藥物和食品可抑制細胞色素P450，增加降壓作用，特別是CCB 中的二氫吡啶類藥物；維拉帕米聯合地爾硫可導致低血壓、心動過緩等；高血壓聯合用藥，基于血壓水平和心血管風險決定單藥或聯合用藥，且根據人群類型和并發癥進行個體化治療，需聯合用藥時，推薦聯用方案為利尿劑+β 受體阻斷劑，二氫吡啶類+保鉀利尿劑，噻嗪類藥物+保鉀利尿劑。

藥物了解程度：藥師根據評估表（見表2）評估患者對藥物的了解程度并記錄。每次更換藥物或新加藥物時通過微信公眾號推送用藥指導，患者也可通過微信進行即時咨詢。在常規治療后（2020年8月）開始進行隨訪，持續6個月。對照組患者僅在6個月后進行數據統計。

表2 藥物了解程度評估表Tab.2 Drug understanding evaluation scale

1.4 評價指標

用藥療效（血壓）：一般高血壓患者，血壓應降為140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；65歲及以上高血壓患者應控制在150/90 mmHg以下；伴有慢性腎臟病的高血壓患者，其中無白蛋白尿者應降為140/90 mmHg，有白蛋白尿者應降為130/80 mmHg；伴糖尿病的高血壓患者血壓應降為130/80 mmHg 以下；腦卒中后的高血壓患者一般血壓應降為140/90 mmHg以下［4］。根據患者的年齡、合并疾病制訂個體化的血壓目標值。

用藥依從性：采用Morisky用藥依從性量表［5］評分。采用藥物了解程度評估表［6］（見表2）對患者6個月后的藥物了解程度進行評分。

用藥安全性：統計患者頭暈、頭疼［7］等藥品不良反應發生情況；腦卒中、心肌梗死、主動脈夾層、腎動脈粥樣硬化性狹窄、視網膜動脈硬化等并發癥發生情況。統計患者再入院發生率。

1.5 統計學處理

采用SPSS 24.0 統計學軟件分析。計量資料采用Kolmogorov - Smirnov 檢驗檢驗數據的正態性，符合時以表示，行t檢驗或F檢驗；不符合時以M（P25，P75）表示，行Mann - WhitneyU檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗或采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線特征

隨訪期間干預組失訪6 例，退出4 例；對照組失訪6 例，退出2 例。最終干預組納入167 例，對照組170 例。兩組除合并糖尿病、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原外的基線指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者基線資料比較Tab.3 Comparison of the patients′ baseline data between the two groups

2.2 效果評價

兩組患者治療后的DBP 及其校正后水平和血壓達標率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。干預組患者用藥依從性評分顯著優于對照組［（1.78±0.69）分比（2.05±0.76）分，t=-3.313，P=0.001］，藥物了解程度評分顯著優于對照組［（1.45 ± 0.65）分比（2.77±0.44）分，t=-21.976，P＜0.001］。干預組總體不良反應發生率、再入院發生率均顯著低于對照組（13.17% 比22.94%，2.99% 比14.71%，P= 0.020，0.002），詳見表5。

表4 兩組患者血壓比較Tab.4 Comparison of blood pressure between the two groups

表5 兩組患者用藥安全性比較Tab.5 Comparison of medication safety between the two groups

3 討論

3.1 研究的意義與創新性

遠程藥學服務在發達國家已開展20 余年［8］。英國通過社區藥師開展慢性病藥學服務，減輕了醫師的工作負擔，使患者獲得了更多慢性疾病管理機會［9］；在美國，由藥師提供的藥物治療管理（MTM）服務已全面展開，2005 年至2006 年藥師共對患者進行280 萬次就診面談［10］。雖然我國國內近年已有部分研究證明臨床藥師參與患者慢性疾病管理可有效改善病情［11-14］，但已出臺的慢性疾病管理相關政策法規中尚未提及藥師的具體職責和任務。本研究證實了臨床藥師的藥學服務對于慢性疾病患者的疾病控制、用藥依從性、藥物了解程度、用藥安全性具有正向作用；同時也表明，相較于傳統的藥學服務，借助互聯網媒介的遠程藥學服務具有更自由、更靈活、更高效、更便利的優勢，為藥師加入慢性疾病管理服務中提供了更多的研究依據。遠程藥學服務在疫情等特殊時期能保障公眾的藥學服務和用藥安全，降低接觸傳播和醫院獲得性疾病的風險。

3.2 遠程藥學服務的效果

隨訪發現，干預組血壓達標率顯著高于對照組，說明遠程藥學服務對提高患者血壓達標率有益。與對照組比較，干預組DBP 有更明顯的下降，但兩組SBP 無明顯差異。可能因為高血壓患者的DBP 主要與血管彈性下降和外周阻力增加有關，控制較困難。在用藥依從性降低、用藥不合理性增加的情況下，藥物效果就可能下降。故對照組用藥依從性更低，也就導致了對照組DBP降低程度不及干預組。這也說明合理安全的藥學監護對于控制患者的SBP和DBP至關重要。

本研究中干預組用藥依從性、藥物了解程度均有顯著提高，不良反應發生率顯著降低。干預組腦梗死、心肌梗死發生率較對照組均明顯降低，而這2種病是高血壓較嚴重的并發癥，影響了患者的生存質量和生存率，可見，遠程藥學服務可改善高血壓患者病情，提高患者的生活質量。用藥依從性的提升也有利于進一步提升患者的用藥療效。使患者明確自身所患慢性疾病的發生機制及其危害，才能使其正視并重視自身的健康問題，從而在心理上更積極地配合臨床藥師進行后續的藥學服務。藥師在此基礎上，再對其進行較復雜的用藥教育（如藥品不良反應的監測與正確處置），會事半功倍［15］。

除考察藥物療效與安全性外，臨床藥師還應詢問患者用藥體驗、顧慮，如是否存在經濟能力、某些藥品獲取困難等問題，再根據患者個人具體情況給出適當建議。慢性疾病受生活方式影響較大，本研究中患者生活方式改善不明顯，所以最終未納入數據統計。但有研究表明，經藥師干預后，患者吸煙、飲酒得到控制，體力活動也有改善［6］。故在進行藥學監護過程中，臨床藥師也應對慢性疾病患者的飲食、吸煙量、飲酒量、BMI、體力活動量等生活方式進行監督，以提高藥物療效，改善患者預后。

3.3 開展遠程藥學服務的思考與啟示

完善相關法律法規及制度規范：建議有關部門明確遠程藥學服務的制度規范，如規定從事遠程藥學服務的藥學專業技術人員資質的要求，實施遠程藥學服務的場所和相關設施需要滿足的條件，以及適合本機構的遠程藥學服務管理制度［16］。有關部門還需完善相關政策、法律及法規，明確患者醫保結算、互聯網糾紛處理、患者隱私保護，保障醫患雙方權益。

加強學科建設，培養優秀人才：截至2023 年10 月底，全國在注冊有效期內的執業藥師累計77.6萬人［17］。我國藥師資源不足，加之普遍水平不高，無法滿足人民合理用藥的需求，用藥安全問題嚴峻。藥學服務要想有長久的發展，必須提高藥學工作人員的綜合素質，同時須通過培訓或深造等多種途徑及時對自身知識結構進行調整［18］。

加強遠程藥學服務各服務之間的聯結：如將慢性疾病管理服務、藥物配送、用藥教育串聯為一個閉環。在患者治療藥品未用完前，遠程提醒患者及時配藥并送藥到家，從而解決部分用藥不規律的隱患。精準提供藥學服務及生活方式改進建議，從而提升患者的生活質量，閉環情況下也能保證患者穩定、安全用藥與健康生活。

建設遠程藥學服務專用平臺：基于微信的遠程藥學服務，因其聊天軟件的特性，便于患者進行實時咨詢、藥師進行教育，但不便于患者發送自身檢查數據等操作。為了更高效、更便捷地提供與接受慢性疾病藥學服務，建設遠程藥學服務專用平臺十分必要。

加強老年患者對互聯網的接受度：造成老年使用數字設備困難的原因，可概括為以下2個方面。從老年人主體角度來看，在生理機能、認知能力及社會經濟地位上均處于弱勢［19］，其物理接入條件、使用技能、面對新事物的態度成為造成該難題的重要因素［20］。從客體角度來看，老年人使用數字設備的狀況會受到互聯網及相關產品和服務的有用性、易用性的影響［21］。在謀求便利、經濟、快捷等目標時，也須考慮到日益壯大的老年人群體將成為獲取互聯網資源和日常生活服務的重要對象［22］。