2017 年至2022 年四川省某三級甲等綜合醫(yī)院醫(yī)院制劑使用現(xiàn)狀及發(fā)展路徑分析*

杜鴻靈，劉 偉，何玉華，吳筱霓，楊少熙，顧秀竹，金朝輝

（四川大學華西醫(yī)院臨床藥學部，四川 成都 610041）

醫(yī)院制劑是根據(jù)醫(yī)療機構臨床需要，經批準后配制，僅在本單位及調劑醫(yī)療機構使用，且尚未在市面上銷售的制劑品種［1］，其具有療效確切、安全可靠、供應迅速等特點［2］。近年來，由于原料藥短缺及漲價、場地和設備受限、產能規(guī)模較小等諸多問題，加之制藥工業(yè)迅速發(fā)展，醫(yī)院制劑生產品種的數(shù)量縮減、規(guī)模萎縮，逐步被市售藥品替代［3］。但部分特色醫(yī)院制劑由于具有緊密結合臨床需求、安全有效、質量穩(wěn)定、價格低廉等特點，在彌補市售藥品空缺、新藥開發(fā)與轉化方面仍發(fā)揮著重要作用［4］。以四川省某三級甲等綜合醫(yī)院為例，該院醫(yī)院制劑種類多（約20種），年用量達數(shù)十萬級，且多年來生產條件仍在不斷迭代升級，推動醫(yī)院制劑發(fā)展和保障臨床供應。在此，擬通過統(tǒng)計該院2017年至2022年醫(yī)院制劑的使用數(shù)據(jù)，分析其臨床使用狀況，為該院醫(yī)院制劑的發(fā)展提供建議。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

使用醫(yī)院信息系統(tǒng)提取前述醫(yī)院2017年至2022年醫(yī)院制劑（均以“使用科室-劑型-編號”形式命名）的使用信息，范圍涵蓋該院本部院區(qū)、分院區(qū)及各調劑醫(yī)院，內容包括制劑品種、使用數(shù)量、使用金額等。利用比較分析法對數(shù)據(jù)進行整理、統(tǒng)計，分析該院各年度醫(yī)院制劑總體使用情況（按西藥和中藥分別分析）。

2 結果

2.1 總體使用情況

6 年間，該院醫(yī)院制劑有效注冊品種共35 種，其中西藥制劑25 種，中藥制劑10 種。在配西藥制劑的品種數(shù)縮減，在配中藥制劑的品種數(shù)穩(wěn)定。目前常年生產的分別有12 種、7 種。該院醫(yī)院制劑使用量總體呈增長趨勢，但2020 年和2022 年同比前一年分別降低3.69%和4.14%。該院西藥制劑使用量構成比呈下降趨勢，中藥制劑與之相反。詳見表1（其中西藥制劑、中藥制劑項第3組數(shù)據(jù)為構成比，合計項第3組數(shù)據(jù)為升幅）。

表1 2017年至2022年某院醫(yī)院制劑總體使用情況［數(shù)量（種）/使用量（萬瓶/萬盒/萬支/萬袋）/使用量構成比或升幅（%）］Tab.1 Overall use of hospital preparations in the hospital from 2017 to 2022［drug（variety）/ use amount（10 thousand bottles or boxes or tubes or bags）/ proportion or increase of use amount（%）］

2.2 西藥醫(yī)院制劑使用情況

2019 年至2020 年，該院共4 種醫(yī)院制劑（均為西藥）暫停生產使用，查詢發(fā)現(xiàn)，其中3種為皮膚科外用制劑，1 種為血液內科內服制劑。制劑使用科室涉及皮膚科、血液內科、消化內科、內分泌科和五官科。使用量排名前6的制劑中，3種用于皮膚科（外用乳膏），用于消化內科、神經內科、血液內科各1 種，6 年內排序基本保持穩(wěn)定。目前常年生產的12 種西藥醫(yī)院制劑中，6 種為外用皮膚科制劑，其2020 年至2022 年平均使用量占西藥醫(yī)院制劑的33.25%。使用金額6 年內排名前4 的制劑品種分別涉及消化內科和皮膚科。其中，消化內科醫(yī)院制劑在2017年至2020年使用金額最高，2021年和2022年降至第3 位；用于過敏性皮炎、濕疹、神經性皮炎、脂溢性皮炎、瘙癢癥等的皮膚科軟膏的使用金額在2017年、2019 年和2020 年排第2，2021 年、2022 年躍居第1。詳見圖1。

圖1 2017年至2022年某院西藥醫(yī)院制劑使用情況A.Use amount B.Use costFig.1 Use of western hospital preparations in the hospital from 2017 to 2022

2.3 中藥醫(yī)院制劑使用情況

2017年至2022年，該院中藥醫(yī)院制劑品種數(shù)穩(wěn)定，劑型以合劑為主。使用科室主要涉及皮膚科、消化內科和神經內科。2018 年用于皮膚科的中藥合劑和洗劑使用量較其他年份明顯下降；6年來，總體使用量排名前3的中藥醫(yī)院制劑中有2 種用于皮膚科，1 種用于消化內科，且其2019 年至2022 年的使用量均逐年增長（如2021 年消化內科- 合劑- 1 同比2020 年增長62.19%）。使用金額最高的制劑為皮膚科-合劑-1（除2018 年生產受到影響外數(shù)據(jù)明顯異常外），用于治療銀屑病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，2020 年至2022 年的使用金額平均構成比達48.53%，是該院中藥醫(yī)院制劑收入的主要來源。詳見圖2。

圖2 2017年至2022年某院中藥醫(yī)院制劑使用情況A.Use amount B.Use costFig.2 Use of traditional Chinese hospital preparations in the hospital from 2017 to 2022

3 討論

3.1 該院醫(yī)院制劑使用現(xiàn)狀

6 年間，該院西藥醫(yī)院制劑品種數(shù)略有減少，同時，受2020 年新型冠狀病毒疫情影響，外地患者無法按時復診，故2020年至2022年的使用量略低于2019年。因多種原料漲價幅度過大及市場供應短缺、無易燃易爆品存放條件、藥品有效期短、臨床需求少等原因，該院2019年至2020年共停產4種醫(yī)院制劑（均為西藥），西藥醫(yī)院制劑使用量構成比呈下降趨勢。

目前，該院在產的19種醫(yī)院制劑涉及皮膚科、神經內科、血液內科、消化內科、內分泌科、五官科專科制劑。其中有11種用于皮膚科，可見皮膚科制劑為該院特色醫(yī)院制劑，用于治療多種皮膚病，質量穩(wěn)定，能滿足臨床需求，且皮膚科制劑涉及軟膏、洗劑、涂劑、糊劑、散劑和合劑，劑型較豐富。其次，神經內科疾病使用的制劑共3種，屬鎮(zhèn)靜劑、催眠劑，主要用于神經衰弱或入睡困難等癥，6年間使用量逐漸增長，可能與疫情發(fā)生以來人民生活壓力變大導致心理疾病發(fā)生率上升相關。從劑型和給藥途徑看，涉及口服給藥和皮膚黏膜給藥；除五官科、皮膚科外，其他科室使用的制劑均為口服劑型，其中中藥制劑均為合劑、西藥制劑均為口服溶液。

《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）等國家相關政策對中醫(yī)藥推廣方面提出了要求和指引。6年間，該院生產的中藥制劑一直穩(wěn)定在7種，且使用量及其構成比均呈增長趨勢。該院醫(yī)院制劑使用總量中僅20%為中藥，但消化內科-合劑-1和神經內科-合劑- 2 使用量占比逐年升高，考慮原因：1）由于飲食結構和生活習慣改變，慢性胃炎、失眠癥、多種皮膚病等發(fā)病率逐年增長，對安全有效且低毒藥物的需求隨之增長。且我國慢性胃炎發(fā)病率超過60%［5］，已嚴重影響人們的生活。2）中藥及復方治療疾病具有多層次、多靶點、副作用小、安全性高等系統(tǒng)性特點，加之中醫(yī)藥在抗擊新型冠狀病毒感染中的卓越貢獻［6］，民眾對中醫(yī)藥的信任度和依賴感逐漸上升。該院7種中藥醫(yī)院制劑使用歷史悠久，療效確切，均為該院“拳頭”產品。3）該院始終堅決貫徹國家相關政策（如《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《規(guī)劃》等），在支持、推廣中醫(yī)藥方面不斷努力，如更新中藥制劑設備、改進中藥制劑生產條件、培養(yǎng)中藥技術人員等，以提升單位生產效率，保障臨床需求。

3.2 醫(yī)院制劑發(fā)展展望

提高醫(yī)療機構對其重要性的認識：醫(yī)院制劑源于臨床經驗總結，特別是中藥醫(yī)院制劑具有中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論優(yōu)勢，在治療、科研、學術傳承方面能發(fā)揮重要作用［7］。在近年來國家出臺醫(yī)院制劑及中醫(yī)藥發(fā)展政策的扶持下［8-9］，醫(yī)院應從傳承并發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的高度出發(fā)，在制劑人員梯隊建設、場地與設備改造升級、資金投入等方面加大支持力度，并加強宣傳，為保證臨床供應和醫(yī)院制劑的可持續(xù)性發(fā)展制訂策略與規(guī)劃。

依規(guī)申請醫(yī)院制劑合理價格：新醫(yī)改模式下，藥品“零加成”已在全國范圍內施行，切實減輕了人民群眾的醫(yī)療負擔。雖然醫(yī)院制劑尚未執(zhí)行，但過去“保本微利”原則已不適應現(xiàn)有的經濟發(fā)展［2］。就該院現(xiàn)有情況而言，由于近年來部分原輔料價格的飛速提升，導致醫(yī)院制劑成本升高，而實際售價普遍偏低，故所有在產中藥制劑及部分西藥制劑處于虧本銷售的窘境，甚至部分制劑因成本價遠高于售價而被迫停產。雖然醫(yī)院制劑應主要保證社會效益［10］，但長期虧本運作制約著該院醫(yī)院制劑的可持續(xù)性發(fā)展。因此，應在保證社會效益的前提下，科學制訂合理價格體系，確保醫(yī)院制劑的經濟效益［11］，這需要政府、學會、醫(yī)院等多部門協(xié)調工作，優(yōu)化醫(yī)院制劑調價程序。此外，爭取更多醫(yī)院制劑納入醫(yī)保目錄，優(yōu)惠患者。該院始終積極開展醫(yī)院制劑加入醫(yī)保目錄申報工作，現(xiàn)19個在產醫(yī)院制劑均已納入社會保險一類目錄，切實緩解了患者的醫(yī)療經濟負擔。

借助新興平臺增加患者可及性：據(jù)統(tǒng)計，近年來該院藥學部門超90%的投訴源于患者無法購買到作為該院“拳頭”產品的部分醫(yī)院制劑，可見患者對該類制劑的需求量大，但制劑的可及性較差。且該院現(xiàn)已開通線上門診，保證特殊情況下患者可及時就診?；颊呖蓱{借線上門診處方單購買部分醫(yī)院制劑。尤其對于一些臨床療效確切、安全性高、使用歷史悠久的普通口服和外用制劑，患者可根據(jù)自身需求選擇取藥方式，改善可及性和便捷度。此外，還可通過醫(yī)院微信公眾號、新聞媒體等平臺就藥物的使用范圍和注意事項進行科普，加深患者對該院醫(yī)院制劑的了解，同時提醒患者不可通過非法途徑購買和隨意使用。

拓展聯(lián)盟醫(yī)院制劑調劑供給：《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》規(guī)定，在獲得相關藥品監(jiān)督管理部門的批準后，可擴大優(yōu)質醫(yī)院制劑在醫(yī)聯(lián)體內調劑使用［12］。這一政策拓展了部分療效確切、安全性高、具有醫(yī)院特色制劑的使用范圍，促進醫(yī)院制劑的普及度，同時可帶動聯(lián)盟醫(yī)院的協(xié)同發(fā)展，提升基層醫(yī)院的醫(yī)療水平。

以患者需求為導向進行制劑創(chuàng)新：該院制劑特別是中藥制劑劑型多為傳統(tǒng)劑型，如合劑、散劑等。這類傳統(tǒng)劑型在具備配制工藝簡單、質量相對穩(wěn)定優(yōu)勢的同時，也存在使用、貯藏、攜帶不便等諸多問題，已不適應當前的社會發(fā)展［13］。通過對現(xiàn)有制劑進行創(chuàng)新，包括制劑劑型優(yōu)化、量大制劑分裝等，可逐步解決患者適應性差、使用不方便等問題［14-15］。另外，將大規(guī)格制劑進行分裝，精準提升用藥安全性的同時，更便于患者服用，減少資源浪費。

基于人用經驗深耕醫(yī)院制劑：人用經驗是指古代經驗名方、名老中醫(yī)方、醫(yī)療制劑等在臨床用藥過程中對其適用人群、用藥劑量、療效特點和臨床獲益的認識和總結，是中藥新藥研發(fā)的重要基石［16］?！兑?guī)劃》指出［17］，醫(yī)療機構應優(yōu)化中藥臨床證據(jù)體系，建立中醫(yī)藥理論、人用經驗和臨床試驗“三結合”的中藥注冊審評證據(jù)體系，積極探索建立中藥真實世界研究證據(jù)體系。據(jù)統(tǒng)計，美國食品和藥物管理局近30 年來批準的小分子藥物中1/3直接或間接來源于天然成分［18］。同時，在創(chuàng)新藥物研究花費大、耗時長、成功率低的背景下，從中藥中尋找潛在活性化合物是近年來的研究熱點。而具有豐富人用經驗的醫(yī)院制劑是重要的有效成分研究來源之一。針對療效確切但因藥材成本過高被迫停產的部分中藥制劑，可從中挖掘治療疾病的活性成分，為進一步的制劑研發(fā)奠定基礎。

3.3 小結

以醫(yī)院制劑為基礎，臨床經驗為證據(jù)，依據(jù)政策新藥研發(fā)要求進行研究，可提高中藥新藥研發(fā)的成功率，為中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展打下堅實基礎［19-20］，也可為同類型醫(yī)療機構的醫(yī)院制劑發(fā)展提供參考。據(jù)報道，四川省人民醫(yī)院常年生產的醫(yī)院制劑達50 種，年產值約1 300 萬元［21］；廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院常年生產醫(yī)院制劑129種（其中進入醫(yī)保目錄100種［22］）。與之相比，該院醫(yī)院制劑仍有較大發(fā)展空間，目前已有6 種醫(yī)院制劑成功轉化為上市新藥，其中皮膚科- 散劑- 1現(xiàn)經劑型改進為軟膏后已獲得國家藥品監(jiān)督管理局1.1類新藥的臨床批件，期待再創(chuàng)佳績。