1例疑似蝶形針穿透手臂輸液港導致病人化療藥物外滲的緊急判斷與護理

束盼月,馮玉玲,祝瑞霞

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access port,TIVAP)是一種可以完全植入體內的閉合靜脈系統,可長期留置[1],用于輸注各種藥物、補充液體、營養支持治療、輸血和血標本采集等[2],為腫瘤病人提供了可靠的靜脈治療通道。20世紀末TIVAP進入我國,并逐漸被國內醫院推廣應用[3]。其根據臨床植入部位不同主要分為胸壁輸液港和手臂輸液港。手臂TIVAP是通過上臂貴要靜脈或肱靜脈入路植入導管,港座完全埋入手臂皮下[4]。TIVAP在輸液時需要蝶形針穿刺輸液港硅膠隔膜,結合TIVAP皮下深度不同,需要選擇型號合適的蝶形針,蝶翼下襯墊無菌紗布,透明敷貼無張力固定,可連續使用7 d[5]。作為較先進的輸液工具,TIVAP相比經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)和中心靜脈導管(CVC)具有留置及維護時間間隔長、并發癥發生率低、生活不受限制、隱私保護等優點,明顯提高了病人的生活質量[6]。但隨著臨床逐步推廣使用,因輸液港護理不當導致的并發癥時有報道[7-9],其中導管堵塞和蝶形針插偏導致的藥物滲出或外滲最為常見和嚴重,發生化療藥外滲概率達0.1%~6.5%。發皰性化療藥物滲漏到皮下組織若處理不當或不及時,可引起局部皮膚紅、腫、熱、痛,顏色變黑,甚至形成潰瘍,嚴重者需要外科清創、植皮。手臂TIVAP有港座小巧、手術損傷小的優點,但直徑1 cm 以內的穿刺隔膜及上臂皮下脂肪相對較厚和松弛等因素,增加了蝶形針插偏的風險。2021年2月15日我院接到了二級醫院緊急求助電話,1例新植入手臂TIVAP疑似蝶形針穿透港座導致化療藥物外滲的病人要求緊急取港。接診后經過審慎地鑒別和綜合判斷,最終排除輸液港穿透可能,并判斷其為蝶形針插偏順著港座外緣誤入周邊血管導致。有效解決了化療藥外滲性損傷,幫助病人安全留置了手臂TIVAP,現將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,70歲,因半月前無明顯誘因下感覺腹脹不適,癥狀持續不緩解,至上海某三級甲等醫院就診,電子計算機斷層掃描(CT)檢查示,胰腺體尾部占位伴肝右葉低密度病灶。于2021年2月8日在該院完成貝朗5 Fr末端開放式手臂TIVAP 植入術,術后當日予吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇(AG)方案化療第1天,次日出院時給予帶回20 G(2.5 cm)BARD 耐高壓安全型蝶形針一枚備用。2月15日病人回當地二級甲等醫院接受第1周期第8天治療,當日由該院1名有資質的進修護士完成穿刺,插入病人帶回的20 G蝶形針后回血通暢,推注生理鹽水局部無腫脹,使用無菌透明貼膜妥善固定,連接輸液器執行當日靜脈治療。期間分別輸入止吐、保肝、保護胃黏膜及化療藥物共1 250 m L,輸液后期病人完成進食、如廁等日常活動后,未訴肢體疼痛、腫脹等不適。14:50 輸液結束,其女兒無意中發現病人右手背腫脹,立即匯報護士,進一步查看發現整個右上肢腫脹,臂圍較左上肢增粗4 cm,但蝶形針固定完好,穿刺點有少量滲血,抽回血通暢,推注生理鹽水20 m L 未見腫脹加重,屈肘活動稍受限。后期查找原因過程中發現,屈肘后右上肢臂圍呈進行性增粗,穿刺點及下方皮膚顏色變紅。考慮化療藥物外滲可能,立即行超聲檢查,提示右上肢軟組織水腫,未見其他異常。遵醫囑給予芒硝外敷等處理腫脹也未見消退。立即電話聯系我院靜脈治療專科遠程會診,建議其行右上臂X 線檢查手臂TIVAP 及蝶形針固定情況,影像診斷為蝶形針穿透TIVAP 導致化療藥外滲。此時蝶形針內已經無法抽到回血,給予拔除。病人主訴右上臂脹痛加劇,皮膚溫度升高。因剛植入1周,家屬和醫護人員對TIVAP 破損診斷極為焦慮,提出立即轉入我院取港。18:10接診時查看病人右上肢整臂高度腫脹,臂圍31.5 cm,皮膚顏色微紅,港座及下方皮膚觸痛且皮膚溫度較高。立即給予坡形抬高患肢,血管超聲探查輸液港局部血管情況,逐一排查可能發生肢體腫脹的原因。局部干冷敷20 min,并通過體內和體外4個步驟現場試驗,最終否定了港座穿透性損傷的影像學結論,并判斷其為蝶形針插偏順著港座外緣誤入周邊血管導致,給予保留了TIVAP。結合化療藥物性質立即給予不同時期冷敷、熱敷等物理措施,局部交替藥物外敷,監測臂圍、動態觀察等一系列措施,10 d后病人痊愈,手臂TIVAP保留至化療結束。

2 緊急判斷

2.1 體外試驗

2.1.1 蝶形針穿透TIVAP底座試驗

TIVAP由包含自帶縫合硅膠樹脂隔膜的港體(即穿刺座)和不透射線的導管組成[10]。其中港體一般采用鈦合金或環氧樹脂材料制成。研究報道,鈦合金材料的強度與鋼材相當[11]。蝶形針又稱無損傷針,其針尖端有一個折返點,形成側方開口形狀,可避免普通針頭穿刺時的“成芯作用”[12],針尖用力穿刺容易形成“倒鉤”。該病人植入的是鈦合金材質輸液港,為驗證蝶形針能否穿透TIVAP,取專科護士實訓教學用病人同型號及其他多款TIVAP 實物,現場進行蝶形針穿透港座試驗。結果顯示,在正常穿刺用力下,蝶形針無法將任何材質TIVAP 底座穿透。繼續用力穿刺,針尖形成倒鉤,但依然無法穿透港座,排除了普通穿刺用力下蝶形針穿透TIVAP底座的可能性(見圖1、圖2),用現場試驗法排解了病人及家屬的恐慌。

圖1 蝶形針穿透港座試驗

圖2 用力穿刺針尖倒鉤現象

2.1.2 蝶形針插偏誤入血管模型設計

查找貝朗手臂TIVAP 說明書,提示其港座總厚度0.87 cm,測量穿刺隔膜下儲液槽高度約0.3 cm。該病人插入的蝶形針長度2.5 cm,超聲探查港座在肘上10 cm 皮下深度1 cm 處。針對該病人蝶形針內回血通暢、屈肘等活動后上臂進行性腫脹的困惑,考慮蝶形針較長,插偏誤入港座周邊血管導致藥物外滲和皮下出血腫脹的可能性。按照病人置管參數,使用同款TIVAP及蝶形針設計了蝶形針插偏順著港座外緣誤入周邊血管的模型,側面觀蝶形針尖影與影像學誤判結論吻合(見圖3、圖4)。結合病人肢體腫脹程度排除了誤入動脈可能性,試驗結果解除了困惑,得到病人及現場醫護人員的一致認同。

圖3 正面—蝶形針誤入港座周邊血管試驗模型

圖4 側面—蝶形針誤入港座周邊血管穿透偽影

2.2 體內試驗

2.2.1 生理鹽水快速推注試驗

TIVAP輸液時需要用蝶形針穿刺硅膠隔膜建立靜脈用藥通路[5]。如果TIVAP 港座發生破損、蝶形針插偏或針尖未進入儲液槽,均會出現局部腫脹、液體滲漏現象。為進一步解除病人及隨行醫護人員對港座穿透性損傷的擔憂,在充分評估風險并征得病人同意后,測量雙側臂圍并記錄,選擇20G(2 cm)BARD 蝶形針再次行手臂TIVAP 穿刺,抽回血通暢后快速推注生理鹽水100 m L,病人并未出現臂圍增加現象,再次驗證TIVAP港座及導管無破損。

2.2.2 TIVAP帶針正側位X 線比對

利用鈦合金材質X 線顯影特性,病人在當地醫院拍攝了X 線片排查問題,但因經驗不足,得出了蝶形針穿透港座的影像學結論(見圖5)。為辨別真偽,將新插入的蝶形針正壓封管后,再次行上肢TIVAP 帶針X 線正位、側位攝片,判斷蝶形針與TIVAP儲液槽的位置關系。影像結果證明(見圖5、圖6),單純X 線側位攝片不能觀察到蝶形針正位片在儲液槽中的位置,造成了蝶形針穿透港座的偽影。對比當地X 線側位片影像學資料,明確了X 線檢查體位因素對診斷結果誤判的影響。

圖5 外滲時X 線側位片蝶形針穿透影像

圖6 重新穿刺后X 線正位片蝶形針在儲液槽內

3 護理要點

3.1 評估

針對化療藥外滲的評估內容應包括發生外滲時間、蝶形針插入位置和蝶形針型號、給藥次數和順序、估計外滲藥物量、外滲部位外觀和病人主訴,以便采取緊急處理[9]。結合該病人病情,嚴密監測患肢臂圍變化,測量肱動脈搏動,觀察皮膚溫度、皮膚顏色改變,聽取病人主訴,每班交接和每次處理時均拍照記錄,嚴格監測外滲性損傷進展情況。

3.2 物理措施

3.2.1 正確把握冷敷、熱敷時機

結合該病人發生肢體腫脹時間,判斷外滲藥物主要為脂質體紫杉醇。紫杉醇為發皰性藥物,可引起皮膚或黏膜起皰、潰瘍或壞死[13]。有研究表明,發皰劑外滲可采取局部環形封閉和注射拮抗劑阻止藥物損傷,外滲后早期紅腫部位予干冷敷或冰敷等,可有效緩解腫脹情況[13]。該病人因肢體高度腫脹,循環不佳,加之天氣寒冷、高齡等特點,醫護人員聯合會診,斟酌利弊后未選擇局部封閉及拮抗劑注射。采取毛巾包裹冰袋干冷敷每日≥4次,每次15~20 min[13],連續4 d后肢體腫脹明顯消退,但受損部位硬結形成。第5天起局部同法采取干熱敷促進硬結消散,直至痊愈,效果良好。

3.2.2 正確抬高和活動肢體

急性期避免外滲肢體受壓,患肢給予30°~45°坡形抬高,每日4次,同時配合彈力繃帶吊臂抬高促進血液回流。提供握力器鼓勵病人主動握拳活動,每日4次,每次持續8~10 s,每組連續30次[14]。增加飲水量,每日2 000 m L左右,促進藥物排泄。經過以上物理措施護理后,病人右上肢腫脹日漸消退,未發生循環障礙引起的進一步組織損傷。

3.3 局部皮膚護理

3.3.1 外滲肢體皮膚保護

該病人為手臂TIVAP 植入后第8天發生化療藥外滲性損傷,切口黏膠尚未完全脫落,存在感染和裂開風險。急性期每班給予切口部位0.5%碘伏消毒,無菌紗布保護,指導病人穿寬松柔軟的衣服防止局部受壓和摩擦。腫脹消退后,切口及港座周邊硬結形成時給予傷口敷料(美皮康)促進組織修復[15],經過以上護理措施,病人右上臂皮膚完整性得到保證,未發生水皰、壞死、瘢痕等并發癥。

3.3.2 藥物干預

地塞米松及多磺酸粘多糖乳膏(喜遼妥)具有抗炎作用,減輕滲出、水腫,促進局部血液循環,改善紅、腫、熱、痛等炎癥反應[16],臨床常用于預防和治療藥物引起的炎癥反應。該病人采取兩種藥物交替涂抹,指導病人在藥物外敷前使用溫水輕柔清潔患肢,然后在腫脹部位全面涂抹藥物后輕輕按摩促進吸收,減輕化療藥物對組織的刺激作用,用藥效果顯著。

4 討論

TIVAP目前已在各大醫院廣泛應用,越來越多地被病人接受并使用。其避免了PICC 等需要每周維護的麻煩,也減少了臨床護士反復靜脈穿刺的工作量。雖然臨床TIVAP 并發癥的發生率較低,但因蝶形針穿刺插偏引起藥物外滲的案例時有發生。此案例的警示:臨床對于TIVAP的護理需要經過嚴格培訓,確保穿刺者能正確掌握穿刺技巧,并及時識別風險。進修、實習護士帶教做到放手不放眼。不能主觀認為中心血管通路輸液一定不會發生藥物滲出/外滲,必須做到全程巡視,以便早期發現問題。

對于TIVAP 內回血通暢的病人,不能輕視或疏忽,尤其是使用化療藥物、縮血管藥物及腐蝕性藥物時,必須按照病情和藥物種類觀察和評估導管功能,確保穿刺部位可視化,方便觀察和及時發現問題。結合TIVAP的皮下深度及病人的意愿,選擇合適的蝶形針類型和型號,積極與醫院采購部門溝通協調,避免蝶形針單一化。一旦發生TIVAP等中心血管通路藥物滲出或外滲,必須首先采取有效措施降低傷害,在結合指南共識方法的基礎上個性化處理,聯合多學科團隊(MDT),運用豐富的理論知識和臨床實踐進行準確判斷和鑒別,避免引起病人的恐慌和誤判導致的非計劃性取港,為病人的血管通路提供安全可靠的保障。