寧夏地區婦產科醫護人員快速康復外科知信行現狀調查研究

馮 雪,劉思慧,周銀梅,王麗美,張麗娟,楊 偉,宋 潔

快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于最佳證據,通過多學科協作優化圍術期管理,從而減少手術應激、促進病人早期康復的新型圍術期管理模式。目前,國內外對ERAS的研究主要涉及胃腸、泌尿、肝膽外科等領域,婦產科領域的推行仍處于相對較低水平[1],區域間發展極其不均衡。鑒于婦產科手術病人的特點、手術模式與ERAS理念相契合,在本領域引入ERAS理念具有重要的臨床價值和優勢[2]。作為ERAS 核心要素的主要實施者和推進者,病人更期望得到來自醫護人員關于早期康復的鼓勵、指導和監督[3-4]。研究表明,醫護人員對ERAS相關知識認知不足[5]、自身對ERAS信任度較低、傳統習慣和理念的沖突[6]均是制約ERAS推廣和應用的重要因素。知信行理論(knowledge-attitude-practice,KAP)認為,健康行為改變的前提是知識的獲取和信念的形成,該理論已被廣泛用于醫護人員的教育領域,從而促進健康行為的形成和預防病人不良事件的發生[7]。目前還少見將KAP 運用于婦產科領域醫護人員ERAS相關的研究報道。因此,本研究旨在調查寧夏地區婦產科醫護人員ERAS 知信行的現狀,分析其影響因素,以期為推進婦產科領域ERAS的臨床實踐提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2022年7月寧夏地區幾所綜合性醫院的330名婦產科醫護人員作為調查對象。納入標準:婦產科工作1年以上的醫護人員,自愿參與本研究者。排除標準:輪轉、進修及非臨床一線的婦產科醫護人員。根據Kendall的樣本量估算原則,樣本量取變量數的5~10倍,本研究樣本量應為300~600人,考慮到10%的無效問卷量,本研究最終確定樣本330人。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷

課題組自設一般資料問卷,內容包括性別、年齡、學歷、專業、職稱、工作年限、是否接受過ERAS 相關培訓等。

1.2.2 婦產科醫護人員ERAS知信行現狀調查問卷

大量查閱婦產科快速康復相關指南及專家共識[8-10],婦產科快速康復覆蓋病人醫療管理全過程,貫穿于妊娠前/術前宣教、妊娠前管理、產前/術前優化、圍術期管理及產后/術后回訪等。王丹[11]編制的“外科醫護人員ERAS知信行現狀調查問卷”以KAP模式為理論框架,包括知識(ERAS相關核心內容)、態度(對ERAS核心內容的認同、個人意愿)、行為(ERAS核心實踐要素的臨床應用)3個維度共60個條目,以ERAS核心實踐要素、醫護人員工作范疇(含婦產科)和國內外指南共識綜合統籌,合理設置問卷條目。調查前期,對婦產科ERAS相關指南推薦條目與本問卷主題進行逐一比對,內容基本一致(僅母嬰保健優化內容除外),且該問卷構建嚴謹合理,信效度良好,故引用該問卷作為本次調查工具。該問卷各維度得分為20~100分,采用Likert 1~5級評分法。“5分”表示“非常了解”;“4分”表示“比較了解”;“3分”表示“不確定”;“2分”表示“不太了解”;“1分”表示“完全不了解”。4分以上為優秀,3分為合格,3分以下為不合格,得分越高表明婦產科醫護人員ERAS知信行水平越高。

1.3 調查方法

1.3.1 婦產科醫護人員ERAS知信行現狀預調查

為測試問卷信效度,按照納入與排除標準隨機發放30份問卷進行預調查。結果顯示,本問卷的總體信度Cronbach'sα系數為0.976,知識、態度、行為各維度的Cronbach'sα系數分別為0.974,0.972,0.951,信度系數均>0.8,說明該問卷具有較好的內部一致性。并經5名副高級及以上職稱的婦產科醫療、護理領域專家進行評判和修訂,得出該問卷內容效度指數為0.961。

1.3.2 婦產科醫護人員ERAS知信行現狀正式調查

本研究采用電子問卷收集資料,研究者提前向各醫院問卷填寫負責人告知本次調查的目的、意義及填寫方法,并取得其支持與配合。于2022年6月通過微信平臺發送問卷鏈接,要求所有調查對象均在負責人的指導下完成問卷填寫,將所有題目默認為必填項目,問卷答案均為同一選項及答題時長≤1 min者剔除[12],最終回收有效問卷318份,有效回收率為96.4%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示,定性資料采用人數、百分比(%)表示;單因素分析采用t檢驗或方差分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 婦產科醫護人員知識、態度和行為得分情況

318名婦產科醫護人員的知識、態度和行為各維度得分分別為20~75(42.99±3.12)分、52~100(63.77±9.40)分、31~80(53.58±12.63)分,具體見表1,各維度排名前3位和后3位的條目詳見表2、表3。

表1 婦產科醫護人員ERAS知信行得分情況(n=318)

表2 婦產科醫護人員ERAS知識、態度、行為得分排名前3位條目(±s,n=318) 單位:分

表2 婦產科醫護人員ERAS知識、態度、行為得分排名前3位條目(±s,n=318) 單位:分

維度 得分排名前3位條目 得分知識 K18您了解ERAS推薦病人術后早期下床活動的具體要求嗎? 3.25±1.13 K4您了解ERAS推薦術前禁食、禁飲的具體要求嗎? 3.20±1.13 K6您了解EERAS預防性應用抗菌藥物時間要求及術中追加單次劑量的時機嗎? 3.19±1.12態度 A2我認為ERAS適合在本專業應用 4.26±0.57 A3我認為應建立由外科醫生、麻醉師、護士、康復師、心理專家等共同參與的ERAS規范化管理團隊 4.22±0.60 A20我認為應保障病人在圍術期的穩定性和安全性,而不是一味地追求短時間的康復 4.11±0.61行為 P8術前即應用彈力襪或間歇性充氣壓力泵預防下肢深靜脈血栓發生 4.13±0.77 P12鼓勵病人術后盡快恢復經口進食及飲水 3.91±0.92 P6進行術前、術后營養風險篩查,對營養不良病人首選經口或腸內營養支持 3.87±0.88

表3 婦產科醫護人員ERAS知識、態度、行為得分排名后3位條目(±s,n=318) 單位:分

表3 婦產科醫護人員ERAS知識、態度、行為得分排名后3位條目(±s,n=318) 單位:分

維度 得分排名后3位條目 得分知識 K1你了解ERAS在國內外發展現狀嗎? 2.49±1.10 K16您了解ERAS推薦麻醉前用藥的具體要求嗎? 2.57±1.06 K20您了解ERAS系統評估病人出院的基本標準嗎? 2.73±1.08態度 A6我認為術前不必常規進行腸道準備 3.02±1.07 A10我認為除特殊情況外,術前不常規麻醉用藥(鎮靜及抗膽堿藥) 3.30±0.82 A19我認為應酌情采取藥物干預等措施以減少應激性黏膜病變等手術應激反應 3.51±0.82行為 P4指導無糖尿病史病人手術前2 h口服12.5%碳水化合物飲料200~400 m L 3.26±1.22 P18科室積極開展ERAS多學科合作 3.56±0.85 P2建立由麻醉師、外科醫生、護理人員等組成的疼痛管理團隊,評估疼痛強度,實施預防、按時、多模式鎮痛理念 3.57±1.00

2.2 婦產科醫護人員一般資料情況及知信行的單因素分析

318名婦產科醫護人員年齡為(29.00±7.23)歲;工作年限為(7.96±3.14)年,本科及以上學歷者占62.2%,中級及以上職稱者占46.9%,18.9%接受過ERAS相關培訓,護理人員均未接受過ERAS相關培訓,72.3%的醫護人員對ERAS相關知識不了解,其余詳見表4。單因素分析結果顯示,不同專業、職稱、學歷、ERAS知識了解程度、是否接受過ERAS相關培訓的婦產科醫護人員知識維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05);不同專業、ERAS知識了解程度、是否接受過ERAS相關培訓的婦產科醫護人員態度維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05);不同職稱、ERAS知識了解程度、是否接受過ERAS相關培訓的婦產科醫護人員行為維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05),具體詳見表4。

表4 婦產科醫護人員一般資料及知信行的單因素分析(n=318) 單位:分

3 討論

知信行理論認為,知識是個體行為轉變的必要條件,態度是獲取知識的前提,三者相互影響[13]。本研究顯示,寧夏地區婦產科醫護人員ERAS知信行總分為(160.34±18.32)分,總得分率為53.4%;其中,知識維度得分為(42.99±3.12)分,最低;其次是行為維度(53.58±12.63)分和態度維度(63.77±9.40)分,且整體得分及各維度得分均低于普通外科醫護人員[11]知信行得分,可能由于ERAS在婦產科領域未得到足夠的重視[14]和發展,且受傳統理念影響較嚴重[15]。

3.1 影響婦產科醫護人員ERAS知識的因素及對策

知識層面,本研究發現婦產科醫護人員ERAS相關知識非常了解者僅占6.6%,接受過ERAS相關培訓者僅占18.9%,且“ERAS 在國內外發展現狀、ERAS推薦麻醉前用藥的具體要求、ERAS系統評估病人出院的基本標準”這3項得分較低,均說明婦產科醫護人員對ERAS相關知識在日常工作中接觸或關注較少,醫療機構對ERAS相關知識培訓不足。單因素分析結果顯示,不同專業、學歷、職稱、是否接受過ERAS相關培訓的婦產科醫護人員ERAS知識得分比較差異有統計學意義(P<0.05),這與王丹等[11,16]的研究結果略有差異。分析原因:首先,醫生接觸ERAS相關知識的渠道更豐富。其次,學歷越高,知識的更新及接觸ERAS前沿知識的機會越多,且工作年限越長,臨床經驗越豐富,外出交流學習的機會也越多,因而ERAS相關知識的知曉程度也越高。因此,在臨床工作中,醫院管理者應積極搭建培訓平臺,加強臨床醫護人員知識更新,同時鼓勵醫護人員定期學習指南文獻,全面提升婦產科醫護人員ERAS相關知識的知曉率。

3.2 影響婦產科醫護人員ERAS態度的因素及對策

態度層面,婦產科醫護人員ERAS態度得分率為63.8%,說明醫護人員對ERAS在本專業應用的態度較積極,同時也已經認識到醫護一體多學科協作在ERAS中的重要性,與國內外研究[17-18]結果較一致。然而,“術前不必常規進行腸道準備”“術前不常規麻醉用藥(鎮靜及抗膽堿藥)”“應酌情采取藥物干預等措施以減少應激性黏膜病變等手術應激反應”得分較低,說明醫護人員的固有理念根深蒂固,ERAS理論付諸臨床實踐還存在諸多障礙,也進一步驗證了醫護人員前沿知識缺乏、知識儲備不足的現狀。單因素分析結果顯示,不同專業、ERAS 知識了解程度、是否接受過ERAS相關培訓是影響婦產科醫護人員態度得分的主要因素(P<0.05)。研究表明,89%的醫務人員認為ERAS指南和共識的制定以及國家政府的支持有助于ERAS的有效實施[19]。因此,在臨床工作中,醫護人員應及時吸納指南文獻中所呈現的新觀點、新方法,并定期接受培訓,以拓展知識的深度和廣度[20]。

3.3 提高婦產科醫護人員ERAS執行力的措施

行為方面,“指導無糖尿病史病人手術前2 h口服12.5%碳水化合物飲料200~400 m L”“科室積極開展ERAS多學科合作”“建立由麻醉師、外科醫生、護理人員等組成的疼痛管理團隊”得分較低,說明術前液體管理和術后隨訪及多學科協作在婦產科領域應用最差,且單因素分析結果顯示,不同職稱、ERAS知識了解程度、是否接受過ERAS相關培訓的婦產科醫護人員行為維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。這與李洪艷[18]的研究存在部分差異。研究表明,基于ERAS理念的手術室禁食禁飲干預可改善接臺手術病人血糖代謝和身體不良反應[21],醫護人員應及時更新理念,關注手術病人的補液治療,從而避免術后并發癥的發生。其次,術后隨訪也涉及多部門多學科間合作,目前國內外雖然已發布了ERAS相關指南和共識,但研究表明,由于缺乏本土化的護理指南和相關的標準化護理流程,使得護士參與ERAS依從性并不高[22];且醫護人員存在重理論、輕實踐等問題[23],在臨床實踐中推行ERAS 仍存在不小阻力。今后應在流程改造、制度管理及學科間協作再做努力。

4 小結

本研究結果顯示,婦產科醫護人員ERAS相關知識、態度、行為得分處于中等偏下水平,有待提高,且三者間相互影響、相互促進。知識、態度、行為的影響因素主要包括專業、職稱、學歷、ERAS知識了解程度和是否接受過ERAS相關培訓。醫療機構管理部門應發揮政策主導作用,搭建平臺,積極推行ERAS,基于ERAS指南制定符合臨床實踐的標準化方案及流程,以期盡早使ERAS理念在婦產科領域生根落地。本研究由于人力、時間等因素限制,僅對婦產科醫護人員ERAS知信行進行了單因素分析,其結果還存在一定的局限性,今后可對其開展進一步的研究。