中醫護理方向專業學位碩士研究生臨床實踐模式構建的質性研究

張燎芝,楊連招,陳 玲,吳 彬,馬秋平,高 慧

隨著2014年國務院學位委員會的獲批,各中醫院校正式開始招收中醫護理方向專業學位碩士研究生,旨在培養從事中醫護理臨床工作的高層次、專科型護理人才,從而促進中醫臨床護理發展[1-3]。臨床實踐是培育臨床護理人才的重要環節,是專業學位碩士研究生(master of nursing specialist,MNS)培養的重要組成部分[4]。由于我國中醫護理研究生教育起步較晚,各中醫院校對中醫護理方向MNS的培養多借鑒于起步較早的西醫院校,在臨床實踐中的中醫特色化不明顯。如何有效地開展中醫護理方向MNS 的臨床實踐,是目前中醫院校護理教育者研究關注的重點[5]。崗位勝任力是指在特定工作崗位從業者為勝任職位所應當具備的知識、技能、態度等要素的綜合[6]。因此,為了促進中醫護理人才培養與職業需求緊密銜接,發揮中醫護理方向MNS的學歷優勢與價值,本研究從崗位勝任力角度出發,采用現象學研究方法對臨床實踐培養的各個環節進行探討,以期形成適合中醫護理方向MNS的臨床實踐模式,為完善臨床實踐培養方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法選取護理專家。納入標準:1)從事臨床專科護理或護理專業研究生教育;2)具有中級及以上職稱;3)相關領域工作年限在10年及以上;4)熟悉護士崗位勝任力,并對其理解和把握較為深刻。最終本研究以資料飽和為標準邀請了6名護理專家參與調查,于2022年8月21日—8月27日對入選護理專家進行訪談,受訪護理專家一般資料見表1。

表1 受訪護理專家一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

以半結構式訪談收集資料。根據研究目的在查閱文獻的基礎上擬定訪談提綱,內容如下:1)您認為中醫護理方向MNS在臨床實踐中應具備哪些能力? 2)您認為中醫護理方向MNS的臨床實踐內容應該包括哪些? 3)您覺得如何評價中醫護理方向MNS的臨床實踐效果? 4)您認為如何保證中醫護理方向MNS的臨床培養質量? 由研究者征得受訪者同意后,確定訪談時間和地點,訪談前向受訪者介紹此次訪談的目的、訪談時間,簽署知情同意書并填寫一般資料調查表;訪談過程中進行錄音,根據受訪者的回答及時調整提問策略并做好記錄。

1.2.2 資料分析方法

每次訪談結束后由1名研究人員在24 h內將訪談錄音、筆記等資料逐字逐句進行轉錄,整理轉化為文字,并交由研究中其他人員核對。采用Colaizzi[7]內容分析法對訪談資料進行分析,由2名研究人員對資料進行獨立編碼,并不斷比較、核實。

1.2.3 質量控制

本研究基于文獻回顧、課題組討論后形成初步訪談提綱,通過預訪談對提綱進行修改。充分考慮樣本代表性,選取了包括護理教育者、護理管理者、中醫護理專家等不同研究對象,所有研究對象對護理碩士專業學位研究生教育有一定的關注和了解。研究者在研究前系統學習過質性訪談方法。為保證資料準確性,在訪談中就同一問題,采取不同方式、從不同角度進行提問,避免誘導式提問。為保證資料的客觀性、真實性,在訪談過程中不進行任何評判,尊重受訪者的觀點。訪談結果轉錄為文字資料后反饋給受訪者,核對資料的完整性和準確性。

2 結果

中醫護理方向專業學位碩士研究生臨床實踐模式的構建共提煉出4個主題,具體如下。

2.1 主題一:臨床實踐培養目標

明確培養目標對臨床實踐模式的構建起著指導性作用。結合中醫護理方向研究生的特殊性,專家建議培養目標應包含中醫護理能力、護理科研能力、健康教育能力、組織管理能力4個方面。

2.1.1 中醫護理能力

中醫護理是在中醫基本理論指導下的護理工作。中醫護理方向MNS作為未來中醫護理人才中的主力軍,最重要的能力就是中醫護理能力,應具備扎實的中醫基本理論知識與中醫護理技能,同時養成中醫護理思維,習得辨證施護能力,從而解決病人的整體健康問題。專家N2:“必須要有扎實的中醫理論知識,能通過望聞問切等辨證手段來判斷疾病的性質,從而對病人采取相應的措施。”專家N3:“針對中醫護理方向的研究生來說,應有較強的中醫對癥護理能力、中醫辨證施護能力,還應有中醫養生調護的能力、中醫特色護理技術的操作技能,比如艾灸、拔罐、刮痧、穴位注射、穴位按摩等等。”專家N5:“中醫護理的臨床思維包括一些敏銳的觀察,還有辨證施護,辨證是方法,施護是手段,只有正確判斷病因才能采取準確的方法。”

2.1.2 護理科研能力

一個學科的發展離不開科研,中醫護理方向MNS作為未來高層次中醫專科護理人才,需要具備嚴謹的科研思維,實現中醫技術創新從而推動中醫護理學科向前發展。因此,應培養中醫護理方向MNS 評判性思維和循證意識,能主動發現并解決臨床中的問題,同時將最新科研成果應用于臨床實踐中。專家N4:“科學研究能力是我們整個護理行業需要培養的,評判性思維是對護理決策的一個綜合判斷,綜合事物的社會知識、人文知識等來進行分析、評估、評價,然后進行思考后做出決策,從而解決病人的護理問題。”專家N1:“中醫護理同樣需要循證思維,要不斷思考病人為什么要用這個方法去解決問題? 除了這個方法還有沒有更好的解決方法? 從而針對這些問題去查閱文獻來找到答案。”專家N5:“現有的理論知識會有滯后性,而臨床操作應在循證的基礎上進行,具備循證意識能幫助科研創新,從而推動護理學科發展,是護理學科發展道路上的一個里程碑。”

2.1.3 健康教育能力

訪談專家認為,健康教育是護理工作的重要組成部分,護士作為健康教育的主要實施者,其受教育水平和能力直接影響健康教育效果。因此,應培養中醫護理方向MNS健康教育能力。專家N2:“病人一般有什么疾病方面的問題,就會主動詢問護士,但現在臨床護士忙于執行醫囑,對病人的宣教可能不夠深入,而作為研究生,理論知識扎實,查找證據的能力和途徑也多,你就應該彌補這方面的欠缺。”專家N4:“臨床護理注重解決病人的整體健康問題,從而促進康復。那作為中醫護理人員,應該能根據病人的體質從運動、飲食、情志等方面進行整體指導。”

2.1.4 組織管理能力

部分專家表示護理碩士研究生作為高層次護理人才,組織管理能力應成為其目標能力之一。專家N4:“臨床工作中要提供優質護理服務,光靠扎實的理論知識和過硬的護理技術是不夠的,還需要醫、護、患及管理人員之間的協作,因此他們還需要具備團隊溝通和協調的能力。”專家N6:“作為未來的中醫專科護士,精通中醫護理質量評價也是必要能力之一。”專家N1:“碩士研究生可能會更傾向于走上護理管理崗位,那她們就應該具備一定的管理能力,能在以后工作中更好地管理人力資源,發揮其最大效能。”

2.2 主題二:中醫專科特色實踐安排

專家一致認為應該將臨床實踐分為規范化培養階段和專科化培養階段,形成先全科、后專科的實踐模式,實踐內容的安排以培養目標為基礎,針對性地將實踐內容設置為中醫護理實踐、護理科研實踐、護理教學實踐、護理管理實踐4個部分。專家N4:“剛開始實習時,我會先安排普通科室,比如內科、外科等,先讓他(她)們學習科室相關知識、基本護理技術及健康教育技巧,然后再安排去中醫專科。”專家N6:“中醫護理實踐是中醫護理方向碩士研究生實踐的重中之重,我們可以讓他(她)們用中醫的望聞問切對新入院的病人進行評估,評估后用辨證的手段去施護,這樣可以鍛煉中醫護理思維。”專家N3:“我們中醫特色治療有很多,像中醫穴位敷貼、艾灸、刮痧療法、推拿療法、藥浴療法等,還有壯醫藥線點灸、壯醫滾蛋療法等民族醫藥特色護理技術,這些都是要對研究生們進行培訓的。”專家N4:“碩士研究生和本科生的一大區別就在于科研、教學、管理的實踐上,我們要求研究生們每周都要完成1次文獻研討匯報,每個科室都要進行教學查房至少1次,同時還要幫助護士長進行科室排班。”

2.3 主題三:評價考核方式

大部分專家傾向于采用形成性評價和總結性評價相結合的考核方式對MSN 進行動態評估與考核,分3個階段:出科考核、中期考核、臨床實踐結束后考核。

2.3.1 出科考核

主要包括本科室的理論知識、常規護理及案例分析。專家N1:“出科考核是對他(她)們臨床實踐過程中的綜合評價,應該涵蓋理論知識、護理操作、護理教學、護理科研及護理管理實踐考核。”

2.3.2 中期考核

主要考核學生的整體護理能力。專家N5:“我們會用迷你臨床演練考核的方式去進行中期考核,選擇合適的病人,研究生從護理問診、查體開始,根據收集的病史資料提出護理診斷并制定護理措施,再由考核教師指定與病人相關的護理操作,他(她)們當場完成,再根據整個表現進行整體評價,其中包含對病人的健康教育、人文關懷等。”

2.3.3 臨床實踐結束后考核

一種全面的考核常采用客觀結構化臨床考試(OSCE)模式,考查學生在面臨不同情境時的臨床能力,包括護理評估、決策、臨床思維及理論知識的實踐應用。專家N6:“在臨床實踐結束考核時,我們采用OSCE多站式綜合考核方式對護理研究生的臨床實踐進行綜合評價,同時為了凸顯中醫專科特色,我們還會在OSCE四站中添加一站中醫專科理論及技能的考核。”

2.4 主題四:臨床培養質量保障環節

2.4.1 實踐基地管理

高質量的實踐基地是提高中醫護理方向MNS臨床實踐質量的重要因素。N2:“臨床實踐基地必須滿足開展中醫診療服務的基本要求。”N3:“我認為首先臨床實踐醫院要符合基地的建設要求,擁有健全的培養目標,科目設置要合理,臨床實踐管理要嚴格,要有詳盡的臨床實踐教育大綱和規劃。”N4:“保障臨床實踐效果的話,首先是基地要有健全的管理組織機構,就是要求你所選擇的醫院有結構式管理。像我們管理研究生教學工作,對接的部門有教務部、研究生科、護理部、科研部,每個部門負責不同的管理工作。”

2.4.2 院校與實踐基地間的交流

專家認為需要加強實踐基地與院校的銜接與合作,鼓勵雙導師制,共同努力保障臨床實踐質量。N2:“應該是雙導師制,臨床帶教老師應該跟學校導師溝通,明確專業學位研究生的規劃及培養目標,了解學生的研究方向和需求,再根據研究方向靈活安排實習科室,這樣才能提高學習效果。”

2.4.3 帶教師資隊伍建設

臨床帶教師資直接關系著MNS的整體能力和素質的提升,應制定帶教老師遴選標準,對帶教老師進行培訓考核以及細化帶教方案和計劃。N5:“在臨床導師的選擇方面,應該從導師的專業實踐能力、護理科研能力、臨床教學能力、溝通協調能力、管理能力等方面進行全方位的選拔,也可讓中醫特色科室的臨床醫生參與到學生的實踐教學中,比如讓學生跟著這些醫生查房、出門診等,建立與實施導師團隊制。”N6:“要培養好學生,提高學生的質量,師資隊伍一定是最主要的。像中醫護理方向的研究生,他們的師資一定是要具有中醫護理背景的一些老師,同時也要對這些老師進行考核。”N1:“選拔好師資后要明確帶教老師的職責、要求,而且這些職責、目標,一定是可測量、量化的,不是泛泛的,就是要制訂明確的帶教計劃,給帶教老師明確的指引。”

3 討論

3.1 明確培養目標,凸顯中醫護理方向MNS的專科特點

培養目標是臨床實踐教學的出發點和歸宿。本研究中,專家一致認為中醫護理方向MNS作為未來中醫護理方面的專家,要勝任中醫護理崗位,就必須掌握扎實的中醫護理知識與技能,這是其他能力的基礎。另外還提到了護理科研能力、教育能力、管理能力。以上結果與國內學者[8-10]的研究結果一致,說明這些都是專家們普遍期望中醫護理方向MNS在臨床實踐期間重點提升的能力。但中醫有別于西醫系統,需要豐厚的中醫理論知識儲備和中醫辨證思維[11]。中醫護理方向MNS未系統學習過中醫護理基礎理論知識,無法熟悉許多以中醫理論為指導的護理技術[3],會對實踐中培養中醫護理能力帶來很大的挑戰。因此,可優化中醫護理方向MNS的培養方案,對培養課程進行針對性、層次性安排,開展中醫理論培訓,深入學習中醫典籍,將理論與實踐相結合,循序漸進地培養中醫思維,從而促進MNS中醫護理能力的提高。

3.2 規范臨床實踐內容,促進中醫護理方向MNS批判性思維形成

臨床實踐內容是培養目標的載體,也是臨床實踐模式中的核心要素。本研究中,專家建議實行“先通科、后專科”的科室輪轉安排,先在內、外、婦、兒等科室進行輪科熟悉各科護理常規,掌握常見的護理基本技能和鞏固護理專業知識;再去具有中醫特色的專科進行實踐,在專科帶教老師的指導下開展中醫專科護理實踐和辨證施護,幫助病人解決健康問題,從而培養中醫護理、護理科研、健康教育及管理等能力。在臨床實踐形式上,通過學術活動、讀書匯報、小講課、案例討論等活動,構建中醫護理技能實踐操作、中醫護理方案制訂、中醫護理查房以及中醫病歷書寫為一體的臨床實踐方案。此外,作為專業學位研究生,在處理復雜病人的健康問題、創新護理服務、改進護理質量標準等方面應該優于普通護士。因此,在臨床實踐教學中應將批判性思維的訓練貫穿于整個實踐過程,以帶動MNS綜合能力的提高,確保提供高質量和安全的護理服務。

3.3 注重能力提升,規范臨床考核評價體系

考核評價貫穿于臨床實踐的全過程,是對實踐經過、實踐結果的監督與反饋。本研究中專家一致建議評價中將形成性評價和總結性評價相結合。李崢等[9]研究指出,只有將過程考核與終末考核兩個環節相結合,才能完整全面評價護理專業MNS 的核心能力。國務院學位委員會提出,護理專業MNS的實踐訓練考核應圍繞培訓目標及培訓內容進行,包括過程考核和終末考核[12]。由此可見,綜合性評價方式得到護理專家們的普遍認同。形成性評價主要為輪轉科室的出科考核,有病例討論、平時觀察、書面報告等多種形式,既是對MNS臨床實踐能力培養效果進行分階段的評價和監督,又能根據學生的考核結果反思教學過程,實現教學方案的改進與調整。終末考核為臨床實踐結束后的綜合能力考核,是作為是否授予護理專業學位的一個重要指標。盡管考核形式多樣化,但各專家提及的考核標準存在差異性,部分專家未突顯中醫護理方向的臨床能力指標特色。因此,護理研究者應有針對性地對中醫護理方向MNS建立恰當、標準化的臨床考核指標體系,使考評有據可依、有章可循,從而達到以考促學,促使學生重視臨床實踐。

3.4 緊密護教協同,全面保障臨床實踐質量

培養過程質量控制是臨床實踐模式的關鍵環節。本研究中質量控制部分主要涉及實踐基地管理、院校與實踐基地間的交流以及臨床師資隊伍建設3 個部分。與韓鳳萍等[13]提到的保障護理專業學位研究生臨床實踐教學體系建設的措施基本一致。實踐基地是培養MNS臨床能力的重要場所,建設高質量、高效能的臨床實踐基地成為院校護理學科發展的一個重要目標[14]。院校與實踐基地間的交流是確保護理專業MNS臨床實踐活動順利開展的重要前提條件之一,雙導師制的實施能夠發揮導師各自在人才培養方面的優勢,有效地提高MNS的臨床實踐能力和科學素養,從而保證專業學位研究生的培養質量。臨床實踐導師作為研究生在臨床實踐過程中的引路人,其自身能力和素質關系到實踐質量;但目前我國護理研究生臨床實踐導師缺乏統一、規范的準入標準,實踐導師質量參差不齊,導致各院校護理專業MNS臨床實踐模式地域化特征明顯[15]。中醫院校護理專業MNS培養更是剛起步,臨床帶教老師主要由臨床經驗豐富的護士擔任,其出身多為西醫護理,未經過系統的中醫理論和實踐學習,且高學歷人才較為缺乏[16]。因此,今后護理研究者應基于我國護理高等教育實際情況,結合中醫護理發展需要,建立規范、標準化的帶教老師準入制度。同時,醫院管理者也應為帶教老師提供針對性的、可持續的培訓平臺,提高其教學能力和科研能力,并制定獎懲制度,動態管理帶教師資隊伍,促進帶教意識,從而保障臨床實踐帶教質量。

4 小結

中醫護理方向專業學位的設立符合我國現階段中醫護理發展的需求,是培養中醫護理人才的關鍵環節,而臨床實踐是研究生教育的重要組成部分。本研究通過質性研究的方法,從臨床實踐培養目標、實踐內容、考核評價、培養環節的質量控制4個方面就臨床實踐模式進行了探討,為中醫院校逐步構建中醫護理方向MNS的培養模式提供參考。