不同聲門下負壓吸引方式對機械通氣病人并發癥的影響

鄭麗華,王彥芬,李 穩,劉玉芳,王航莉

重癥醫學科是以救治各類重癥及多系統功能衰竭病人為主的診療體系。收治病人多伴意識障礙及呼吸衰竭,需行氣管切開或氣管插管,并進行機械通氣治療。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是病人機械通氣48 h后常見并發癥,表現為肺實質感染[1]。聲門下負壓吸引是預防VAP 的重要措施之一[2]。機械通氣病人在應用持續聲門下吸引時,根據分泌物黏稠度采用不同負壓,在預防VAP 發生的同時可降低氣道黏膜損傷[3-4]。在機械通氣病人中應用持續聲門下吸引,能夠降低VAP的發生率,縮短病人使用呼吸機的時間,并且在很大程度上能提高護理滿意度[5]。目前臨床應用的聲門下負壓吸引包括持續性和間歇性兩種方式,但關于兩者臨床效果及不同間歇吸引頻率對預防VAP的效果尚存在爭議[6-7]。故本研究觀察了持續聲門下負壓吸引、每隔4 h 1 次(q4h)間歇聲門下負壓吸引、每隔8 h 1次(q8h)間歇聲門下負壓吸引對預防VAP的作用,并比較3種聲門下負壓吸引方式對嗆咳、堵管、氣道黏膜出血等并發癥的影響。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2020年9月入住重癥監護病房(intensive care unit,ICU)的120 例病人為研究對象。納入標準:1)年齡>18歲;2)經口氣管插管,且為有創機械通氣;3)機械通氣時間>48 h;4)接受聲門下吸引。排除標準:1)機械通氣前即有呼吸道感染者;2)在院外行氣管插管者;3)插管后48 h內出現呼吸道感染者;4)口咽部、食管、氣管外傷或手術者;5)存在聲門下吸引禁忌證。回顧性分析病人的臨床資料,根據聲門下負壓吸引頻率分為持續吸引組、q4h間歇吸引組和q8h間歇吸引組,每組各納入40 例。3 組病人年齡、性別、基礎疾病、入科時急性生理及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ,APACHEⅡ)評分比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預方法

3組病人均經口氣管插管,采用可沖洗式氣管切開套管(上海柯惠醫療器材國際貿易有限公司),使用德國Drager Evita 4呼吸機進行有創機械通氣治療,并進行氣道濕化,無禁忌證情況下取半坐臥位,床頭抬高30°。聲門下吸引前,測量氣囊壓力,保持壓力為20~25 cm H2O。持續吸引組將氣管套管背側附加管腔,連接至墻式負壓吸引接口,保持負壓100~150 mm Hg,進行持續聲門下負壓吸引。q4h間歇吸引組每隔4 h將附加管腔連接至墻式負壓吸引接口,保持負壓100~150 mmHg,持續吸引5 min。q8h間歇吸引組則每隔8 h將附加管腔連接至墻式負壓吸引接口,保持負壓100~150 mm Hg,持續吸引5 min。吸引結束后以無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗管道,至沖洗液澄清,然后保持氣囊壓力為20~25 cm H2O。所有病人均每隔12 h進行1次口腔護理,每隔7 d更換1次呼吸機管道;經鼻胃管插管,每隔4 h監測1次胃殘留量,定期檢查胃管位置,同時輸注腸內營養液。所有醫護人員嚴格執行無菌操作,且經考核合格后進行操作。

1.3 觀察指標

1.3.1 聲門下氣囊上分泌物及痰液細菌培養

于第1天、第7天和第14天清晨在病人未使用抗菌藥物前連接負壓,使用一次性細菌采集器吸引聲門下氣囊上分泌物2~5 m L,同時使用密閉式吸痰管留取下呼吸道痰液2~5 m L,標本密封保存,送至微生物室進行細菌培養。

1.3.2 VAP發生情況

VAP定義為機械通氣48 h以上,X 線片顯示胸部有新出現或進展性浸潤陰影,同時滿足以下條件中的2個及以上:1)體溫38℃以上或36℃以下;2)外周血白細胞計數高于10×109/L或低于4×109/L;3)氣管支氣管內有膿性分泌物。記錄VAP發生時間[8]。

1.3.3 住院情況

記錄3組病人機械通氣時間、胃管留置時間、ICU住院時間。

1.3.4 聲門下吸引不良反應發生情況

記錄聲門下吸引期間3組病人嗆咳、堵管、氣道黏膜出血等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 11.5軟件處理。符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示,3組比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗。定性資料以例數、百分比(%)表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病人聲門下氣囊上分泌物及痰液細菌培養結果比較

3組病人聲門下氣囊上分泌物及痰液革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌構成比比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組病人聲門下氣囊上分泌物及痰液細菌培養結果比較 單位:株(%)

2.2 3組病人VAP發生情況比較

持續吸引組和q4h間歇吸引組VAP發生率均明顯低于q8h間歇吸引組(P<0.05);3組病人VAP 發生時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 3組病人VAP發生情況比較

2.3 3組病人住院情況比較

3組病人機械通氣時間、胃管留置時間、ICU 住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 3組病人住院情況比較(±s)

表4 3組病人住院情況比較(±s)

組別 例數 機械通氣時間(h) 胃管留置時間(h) ICU 住院時間(d)持續吸引組 40 149.45±55.26 172.57±66.26 8.21±1.75 q4h間歇吸引組 40 172.30±68.10 181.85±68.22 7.54±1.68 q8h間歇吸引組 40 151.90±63.41 155.23±62.36 7.93±1.72 F 值 1.612 1.694 1.537 P 0.204 0.188 0.219

2.4 3組病人聲門下吸引不良反應發生情況比較

q4h間歇吸引組和q8h間歇吸引組病人嗆咳、堵管、氣道黏膜出血發生率均明顯低于持續吸引組(P<0.05),見表5。

表5 3組病人聲門下吸引不良反應發生情況比較 單位:例(%)

3 討論

VAP是我國常見的醫院獲得性感染,診斷和治療較困難,病死率高[9]。因此,預防VAP 是首要任務。有研究報道,在聲門和氣管導管間隙存在污染積液,每0.1 m L可帶入10億個細菌[10]。研究發現,應用可沖洗氣管插管,可通過附加管實施聲門下負壓吸引,把聲門和氣管導管間隙存在的滯留物引流出,阻止滯留物下行進入下呼吸道,從而預防VAP 的發生[11-12]。目前對于間歇聲門下吸引頻率,尚未達成統一結論。有學者認為間歇2 h為宜,有學者則認為間歇4~6 h為宜,也有學者認為按需聲門下吸引為宜[6,13-14]。王曉慧等[15]研究認為,在相同壓力下,持續吸引與間斷吸引比較,雖持續吸引效果優于間斷吸引,但對氣道損傷更嚴重。

3.1 革蘭陰性桿菌是ICU 相關VAP主要致病菌

研究表明,對于留置胃管的病人而言,其吞咽功能減弱,使食物不易消化,可造成胃內定植菌進入聲門下氣囊上,若不及時清除,當氣囊出現漏氣或導管管徑發生變化時,病原菌則可隨即進入下呼吸道,引起VAP[16]。本研究分別比較了持續聲門下吸引、q4h間歇聲門下吸引以及q8h間歇聲門下吸引病人聲門下氣囊上分泌物及痰液病原菌分布情況發現,持續吸引組、q4h間歇吸引組、q8h間歇吸引組病人聲門下氣囊上分泌物分別分離出病原菌191株、188株、189株,下呼吸道痰液中分別分離出病原菌200株、197株、203株,均以革蘭陰性菌為主,符合以往研究結果,臨床應重視聲門下吸引同時的抗菌治療[17]。

3.2 3組病人VAP發生情況

美國呼吸治療協會認為,安全有效的吸痰負壓應該設置為能夠達到吸痰效果的最小壓力,不但可以達到吸痰效果、維持機械通氣的有效性,更能減少各種并發癥發生,提高搶救成功率[18]。Craven[19]研究顯示,采用聲門下吸痰管連續性清除聲門下分泌物可使VAP發生率降低50%。Torres等[20]研究發現,術后病人持續聲門下分泌物吸引能夠降低VAP 發生率,縮短ICU 平均住院時間和減少抗生素使用。本研究結果顯示,持續吸引組和q4h間歇吸引組VAP 發生率均明顯低于q8h間歇吸引組,提示q4h間歇吸引可降低VAP發生率,q4h間歇吸引組VAP發生時間稍長于其他兩組,表明該頻率的間歇性聲門下吸引可能有助于延緩VAP的發生。

3.3 3組病人聲門下吸引不良反應發生情況

持續吸引組病人出現氣道黏膜出血、附加管堵塞、嗆咳的比例高于其他兩組,但VAP 發生率較q8h 間歇吸引組低;q4h間歇吸引組病人并發癥發生率比持續吸引組低,且VAP 發生率與持續吸引組相同;q8h間歇吸引組病人并發癥發生率低,但VAP發生率高。

綜上所述,q4h間歇聲門下吸引可更好地發揮聲門下滯留物引流作用,降低出血、嗆咳、堵管發生率,使聲門下引流更加充分,進而阻止聲門下滯留物沿氣管壁下行,降低了VAP發生率,對護理實踐具有臨床指導意義。但本研究樣本量較小,結果具有一定的局限性,有待增大樣本量做進一步研究。