腫瘤病人壓力性損傷發生率及其影響因素的Meta分析

余志勇,牛艷霞

壓力性損傷(pressure injury,PI)是指發生在病人皮膚和(或)皮下軟組織的局限性損傷,通常由壓力和(或)剪切力導致,可表現為完整皮膚的可疑深部組織損傷或開放性潰瘍,可伴有疼痛感[1]。因國內外對壓力性損傷的調查方式不同,報道的壓力性損傷發生率也不一致,目前全球的壓力性損傷現患率為12.8%,發生率為8.4%[2]。腫瘤屬于一種消耗性疾病,隨著全身的消耗增加,腫瘤病人出現壓力性損傷的可能性會明顯高于其他種類疾病病人。有文獻指出,6.7%~13.0%的腫瘤病人會出現不同程度的壓力性損傷,而壓力性損傷的現患率高達22.9%~47.0%[3]。腫瘤病人一旦有壓力性損傷的創面出現,常會難以愈合甚至出現創面加深加重的情況[4-5]。而高居不下的壓力性損傷患病率在一定程度上會延長病人住院時間,從而增大全身各器官功能障礙的并發癥、敗血癥和膿毒血癥等全身感染的發生風險[6-7]。影響腫瘤病人發生壓力性損傷的因素較多[8],各研究納入的影響因素不同,且納入相同影響因素的研究結果也有差別。因此,本研究旨在通過Meta分析明確腫瘤病人壓力性損傷發生率現狀及危險因素,以期為臨床開展有效的腫瘤病人壓力性損傷預防措施提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為成年腫瘤病人(年齡≥18歲,不限定腫瘤類型);2)研究內容為腫瘤病人壓力性損傷及影響因素,語言為中、英文;3)研究類型為觀察性研究;4)結局指標為壓力性損傷發生率及影響因素,壓力性損傷判斷采用美國壓力性損傷顧問小組和歐洲壓力性損傷顧問小組推薦的壓力性損傷分期標準或其他標準。排除標準:1)無法獲取全文;2)評價質量低的文獻;3)研究類型為病例報道、質性研究等;4)重復發表的文獻;5)原始文獻未采用多因素Logistic回歸分析,或未提供危險因素的比值比(OR 值)及其95%CI,原始文獻數據無法轉換和應用。

1.2 文獻檢索策略

計 算 機 檢 索CINAHL、Embase、Pub Med、the Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫和維普中文期刊全文數據庫,搜索有關腫瘤病人壓力性損傷發生率及危險因素的觀察性研究,檢索時限從建庫至2023年6月30日。采用主題詞和自由詞相結合,并輔以文獻追溯等方法。英文檢索策略:(“neoplasms”OR“neoplasm”OR“neoplas”OR“cancer”OR“tumor”OR“malignanc”OR“carcinoma”OR“oncology”OR“CA”)AND(“pressure ulcer”OR“pressure injury”OR “pressure sore”OR“pressure damage”OR“decubitus ulcer”OR“decubitus sore”OR“bed sore”OR“bedsore”OR“ulcer pressure”OR“sore bed”)AND(“risk factors”OR“risk factor”OR“determinant”OR“factor”OR“relevant factor”OR“influence factors”OR“associated factors”)。中文檢索策略:(腫瘤OR 癌癥OR 癌OR 瘤OR 惡性腫瘤OR 良性腫瘤)AND(壓力性損傷OR 壓力性潰瘍OR壓瘡OR 褥瘡OR 受壓潰瘍)AND(影響因素分析OR影響因素OR 危險因素OR 相關因素OR 預測因素OR 風險因素)。

1.3 文獻篩選與資料提取

使用NoteExpress軟件對相關文獻進行組織分析和管理。研究中選擇2位接受過循證醫學相關研究分析方法教育的研究者,根據自己對判斷標準的把握程度選擇相關文獻篩選標準對文獻進行篩選。如果在篩選結果中出現意見不一致的情形,由第3名研究人員參與,協助判斷。提取的資料包括作者、發表年份、樣本量、研究類型等。

1.4 文獻質量評價

由2位研究者獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表[9](Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對所納入的隊列研究、病例對照研究、回顧性研究的質量進行評價,評價內容包括人群的選擇、組間可比性、結果測量3個方面,共9個條目,量表總分為0~9分,0~3分為低質量,4~6分為中等質量,7~9分為高質量。各條目以“是”“否”“不太清楚”來評價,“是”計1 分,“否”及“不清楚”計0分[10]。評價完成后,2名研究者交叉核對評價結果,結果不一致時通過討論或咨詢第三方協助判斷。

1.5 統計學方法

選擇Rev Man 5.3 軟件進行數據的Meta分析。二分類變量效應指標使用的是OR 值,置信區間為95%。異質性檢驗結果為P≥0.1,I2≤50%時,表示各研究間異質性可接受,使用固定效應模型進行分析。若P<0.1,I2>50%時,表示各研究間異質性過大,需進行敏感性分析,或使用亞組分析確定異質性的來源。如果分析后仍存在較大的異質性,需聯合隨機效應模型進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初檢共獲得文獻3 745篇,其中CINAHL 126篇、Pub Med 85篇、Embase 343篇、the Cochrane Library 646篇、Web of Science 1 996篇、中國生物醫學文獻數據庫128篇、中國知網127篇、萬方數據庫273篇、維普數據庫18篇、其他途徑補充3篇文獻。剔重后得到2 597篇,閱讀題目和摘要后排除2 518 篇,剩余79篇。進一步閱讀全文后,排除內容不符49篇、干預性研究15篇、其他文章(綜述、會議、質性研究)8篇,最終納入7篇文獻[11-17],樣本量共2 346例。

2.2 納入文獻特征及質量評價

7篇文獻中包括隊列研究5 篇,病例對照研究1篇,回顧性研究1篇。本研究納入的7篇文獻中,中等質量3篇,高質量4篇。納入文獻特征詳見表1。文獻質量結果詳見表2。

表1 納入文獻基本特征(n=7)

表2 納入文獻質量評價結果(n=7)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 腫瘤病人壓力性損傷發生率的Meta分析

納入的7項研究皆報告了腫瘤病人壓力性損傷發生率。Meta分析結果顯示,腫瘤病人壓力性損傷總發生率為10%[95%CI(6%,13%)]。

2.3.2 腫瘤病人壓力性損傷危險因素的Meta分析

2.3.2.1 血清白蛋白

5項研究[11-13,16-17]報告腫瘤病人發生壓力性損傷與血清白蛋白水平有關系,并提取數據進行Meta分析。異質性檢驗結果顯示,I2=0%,P=0.56,采用固定效應模型進行Meta分析。結果表明,血清白蛋白水平低是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素[OR=2.66,95%CI(1.60,4.43),P<0.001]。

2.3.2.2 血紅蛋白

3項研究[12,16-17]報告腫瘤病人發生壓力性損傷與血紅蛋白水平有關系,并提取數據進行Meta分析。異質性檢驗結果顯示,I2=0%,P=0.37,采用固定效應模型進行Meta分析。結果表明,血紅蛋白水平低是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素[OR=1.49,95%CI(1.22,1.82),P<0.001]。

2.3.2.3 Braden評分

4項研究[12,15-17]報告腫瘤病人發生壓力性損傷與Braden評分有關系,并提取數據進行Meta分析。異質性檢驗結果顯示,I2=90%,P<0.000 01,采用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明,Braden評分低是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素[OR=1.52,95%CI(1.04,2.21),P=0.03]。

2.3.2.4 失禁

4項研究[11,15-17]報告腫瘤病人發生壓力性損傷與失禁有關系,并提取數據進行Meta分析。異質性檢驗結果顯示,I2=24%,P=0.27,采用固定效應模型進行Meta分析。結果表明,失禁是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素[OR=6.79,95%CI(3.22,14.33),P<0.001]。

2.3.2.5 強迫體位

4項研究[11,15-17]報告腫瘤病人發生壓力性損傷與強迫體位有關系,并提取數據進行Meta分析。異質性檢驗結果顯示,I2=32%,P=0.22,采用固定效應模型進行Meta分析。結果表明,強迫體位是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素[OR=3.68,95%CI(1.90,7.31),P<0.001]。

2.3.2.6 其他因素

除上述5個因素外,還有其他因素可能影響腫瘤病人壓力性損傷的發生。2項隊列研究[13-14]發現,患有基礎疾病的腫瘤病人發生壓力性損傷的風險較高;2項隊列研究[13,17]發現,疼痛是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素;1項隊列研究[12]發現,年齡是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素;但由于研究數量較少,無法對這些影響因素做進一步的合并分析。

3 討論

3.1 納入研究總體質量較高,研究結果可靠

本研究納入的文獻均明確規定了研究對象的納入和排除標準,壓力性損傷的判定及分期標準以及發生率的統計,納入的文獻質量評價等級均為中高級,未見明顯發表偏倚,具有較高的可信度。納入研究的異質性主要來自測評工具不同、研究方法不同以及樣本量不同。

3.2 腫瘤病人壓力性損傷發生率較高及風險評估現狀

本研究結果顯示,腫瘤病人壓力性損傷的總發生率為10%[95%CI(6%,13%)],國內外腫瘤病人壓力性損傷發生率均處于較高水平,略高于全球成年住院病人壓力性損傷發生率8.4%[2]。可能與腫瘤病人年齡大、身體活動受限、身體狀況較差、疼痛以及瘦弱有關[18]。而目前臨床上常用的壓力性損傷風險評估工具以Braden壓力性損傷評估量表為代表,專門針對惡性腫瘤病人壓力性損傷流行病學、風險因素、評估工具、預防措施、治療措施的研究非常有限[19]。現有的壓力性損傷危險因素評估量表主要集中在對老年[20]、嬰幼兒[21]、重癥病人[22]、術中病人[23]等人群的研究,而這些壓力性損傷模型能否適用于全部惡性腫瘤病人,各地區或醫療單位并沒有統一的使用標準,導致各個評估工具的敏感度和特異度存在較大的差異,預測效度也不穩定。因此,仍需要更為精準的研究明確風險因素,為后續專科量表的改進提供參考。

3.3 腫瘤病人壓力性損傷受多因素影響

3.3.1 關注腫瘤病人營養狀況

血清白蛋白和血紅蛋白是營養科常用來評價病人營養狀況的指標[24],其水平低下主要見于慢性消耗性疾病等[25]。本研究發現,血清白蛋白和血紅蛋白水平低的腫瘤病人更容易發生壓力性損傷,與刁玲玲等[26]的研究結果一致。Holmes等[27]研究發現,血清白蛋白和血紅蛋白水平低的病人壓力性損傷的發生率是正常者的7倍。可能腫瘤本身屬于慢性消耗性疾病,隨著全身消耗的增加容易造成貧血與低蛋白血癥等情況,引起皮下脂肪減少,肌肉萎縮,當皮膚受壓時,受壓處因缺乏脂肪和肌肉組織的保護,容易引起缺血缺氧,從而引發壓力性損傷[28-29]。而壓力性損傷長期未愈也將增加機體營養物質的消耗,引起繼發性營養不良。Cereda等[30]研究顯示,壓力性損傷病人靜態熱量消耗高于對照組,而且病人平均熱量攝入不足。壓力性損傷創面嚴重、肌肉蛋白分解代謝、創面分泌物可造成明顯的氮質丟失,造成蛋白質消耗,繼而影響病人的營養狀況[31]。因此,血清白蛋白和血紅蛋白水平對預測早期壓力性損傷的發生具有一定價值,應關注腫瘤病人營養狀況。

3.3.2 發揮Braden評分結果的預測作用

Braden評估量表是最常用的壓力性損傷風險評估量表[32-33],本研究發現Braden評分低是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素,Braden評分低的腫瘤病人發生壓力性損傷的風險高出1.52倍,與蔣琪霞等[34]的研究結果一致。Braden評估量表自1987年應用于壓力性損傷的臨床預測及預防以來,經過多年的實踐證明具有較好的信度和效度,是具有預測壓力性損傷價值的評估工具。研究發現,6個部分累計總分低于12分,預示壓力性損傷發生的危險為高度,預測靈敏度達90%~100%,評分在13~14分為中度危險,預測靈敏度為65%~90%;15~16分為輕度危險,預測靈敏度為50%~60%[35-36]。

3.3.3 發生失禁性皮炎的腫瘤病人壓力性損傷發生率增高

失禁性皮炎(IAD)是由于皮膚暴露于糞便或尿液中從而引起的一種皮膚炎癥反應[37]。本研究發現,失禁性皮炎是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素,伴有失禁性皮炎的腫瘤病人發生壓力性損傷的風險高出6.79倍,與Mikel[38]的研究結果一致,可能的原因是腫瘤病人伴有組織水腫、營養不良和肌力減退等癥狀,再加上糞便和尿液雙重刺激導致皮膚環境潮濕及p H 值改變,破壞了皮膚等生物膜的保護作用,同時在為病人清洗、擦拭皮膚的過程中加大了對皮膚的摩擦[39],導致腫瘤病人壓力性損傷發生風險增大。Lee等[40]研究發現,臨床醫護人員對失禁性皮炎和壓力性損傷的鑒別能力較低,二者發病機制和護理措施不同。因此,應盡早鑒別失禁性皮炎的發生,降低壓力性損傷發生風險。

3.3.4 強迫體位的腫瘤病人壓力性損傷發生風險增大

腫瘤病人尤其是終末期病人,常因呼吸困難、疲乏、疼痛等癥狀導致強迫體位[41-42]。本研究發現,強迫體位是腫瘤病人發生壓力性損傷的危險因素,強迫體位的腫瘤病人發生壓力性損傷的風險高出3.68倍,與Burlingame[43]的研究結果一致,可能與受壓部位血管微循環障礙有關。腫瘤病人為提高舒適感,減輕呼吸困難、疼痛等癥狀,長時間處于強迫體位,導致受壓部位血管微循環障礙,皮膚局部缺血,皮下組織壞死。減壓是預防和治療壓力性損傷過程中的首要措施[44],包括必要的翻身和改變體位,然而這些措施可能會加重腫瘤病人的不適感[45]。因此,應在減輕腫瘤病人不適感的前提下尋找平衡點來減少壓力性損傷的發生。

3.4 研究的局限性

本研究的局限性:1)目前國內外缺少對腫瘤病人壓力性損傷的大樣本研究,納入本研究能夠進行數據提取分析的文獻較少;2)針對腫瘤病人發生壓力性損傷未采用統一的評定工具和分期標準,可能影響結論的準確性;3)因數據不足,無法明確年齡、疼痛、KPS評分等因素對壓力性損傷發生的影響,需要更多的研究予以驗證。

4 小結

本研究結果表明,腫瘤病人的壓力性損傷發生率很高。與壓力性損傷相關的風險因素包括血清白蛋白和血紅蛋白水平低、Braden評分低、大小便失禁和強迫體位。為有效預防和管理壓力性損傷,臨床醫護人員應進行精確、持續和全面的風險評估,考慮病人的營養狀況、皮膚狀況和體位變化。此外,還應實施有針對性的干預措施,以應對已確定的風險并減少壓力性損傷發生。值得注意的是,關于本研究中探討的一些風險因素的研究有限,本研究僅納入中英文文獻,重點關注中國的研究,因此對世界其他地區文獻的引用相對較少。因此,有必要進一步開展高質量的前瞻性研究,以進一步了解腫瘤病人壓力性損傷的發生率和風險因素。