成人體外膜肺氧合病人營養支持的證據總結

劉 虹,王李勝,高亞寧

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種為心肺嚴重衰竭病人提供循環和呼吸的輔助支持技術,通過離心泵替代心臟功能,氧合器代替肺臟功能,不僅可以進行血液氧合還可以清除多余二氧化碳[1]。隨著醫療技術的進步,ECMO 已廣泛應用于各類危重癥病人[2]。ECMO 病人大多病情危重,血流動力學不穩定,常合并高分解代謝、負氮平衡、胰島素抵抗、多器官衰竭、鎮靜導致的胃排空障礙,導致病人出現營養不良[3]。研究報道,成人ECMO 病人營養不良發生率為50%~76%[4-5],營養不良不僅會導致病人免疫調節功能下降、感染風險增加,影響病人預后而且會導致病人死亡[6-7]。國內關于ECMO 病人營養支持的研究較少,因此本研究通過循證方法總結成人ECMO 病人營養支持的最佳證據,以期為我國臨床成人ECMO 病人營養支持提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略與數據庫

根據6S證據金字塔模型從上向下進行檢索[8],檢索數據庫包括Up ToDate、BMJ Best Practice、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭院際指南網、美國國立指南網、加拿大安大略醫學會、美國危重癥學會、美國危重病護士協會、JBI循證衛生保健中心數據庫、新西蘭指南協作網、the Cochrane Library、Pub Med、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網、中華醫學會期刊數據庫、維普數據庫等,同時檢索體外生命支持組織網站(ELSO)、歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)、美國腸外和腸內營養學會(ASPEN)、歐洲重癥監護醫學學會、德國營養醫學學會(DGEM),人工追溯相關納入文獻的參考文獻、被引文獻。以“體外膜肺氧合/人工膜肺/葉克膜/靜-靜脈體外膜肺”“營養不良/營養支持/飲食/蛋白質/能量供應/微量元素/腸內營養/腸外營養”為中文檢索詞,以“extracorporeal membrane oxygenation/artificial membrane lung/Yeke membrane/venovenous extracorporeal membrane oxygenation”“malnutrition/nutritional support/diet/protein/energy supply/trace elements/enteral nutrition/parenteral nutrition”為英文檢索詞。檢索時限為2013年5月—2023年5月。

1.2 文獻納入標準與排除標準

納入標準:研究對象是ECMO 支持的病人;涉及營養支持的研究;文獻類型為指南、專家共識、系統評價及證據總結;語言為中文或英文。排除標準:不能獲取全文的文獻、質量低的文獻。

1.3 文獻質量評價

由系統學習過循證實踐課程的2名研究人員獨立進行評價,過程中有爭議時邀請第3名經系統循證護理學培訓的研究人員共同判斷,最后決定研究的總體質量。證據納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新文獻優先。采用2017年更新的英國《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)對納入的臨床實踐指南進行評價[9],采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的評價標準對系統評價、專家共識進行評價[10]。證據總結追溯原始文獻,對文獻采用合適的質量評價工具進行評價。

1.4 證據分級與推薦級別形成過程

證據條目提取后,采用JBI證據分級系統根據研究設計類型將證據劃分為1~5級[10]。從證據的適宜性、可行性、臨床意義及有效性通過會議形式進行討論評估。證據推薦級別分為A 級推薦(強推薦)、B 級推薦(弱推薦)2個級別[10]。

2 結果

本研究檢索文獻1 055篇,首先通過去重、閱讀摘要后得到文獻89篇,然后通過閱讀全文納入文獻12篇,其中指南6篇[11-16],專家共識2篇[17-18],系統評價4篇[19-22]。

2.1 納入文獻質量評價

2.1.1 納入指南的質量評價(見表1)

表1 指南的質量評價結果(n=6)

2.1.2 納入專家共識的質量評價

本研究納入2篇專家共識[17-18],所有條目評價為“是”,文獻質量較高,予以納入。

2.1.3 納入系統評價的質量評價

本研究共納入4篇系統評價,其中2篇文獻[19,21]所有條目評價為“是”;Davis等[22]的研究除了條目4“納入標準是否包括灰色文獻的發表狀態”評價為“不清楚”,其他條目評價為“是”,予以納入;Karpasiti[20]的研究除了條目11“是否說明利益沖突”評價為“否”,其他條目評價為“是”,予以納入。

2.2 證據分級和證據綜合

通過對納入文獻進行分析、提取,對成人ECMO病人的營養支持進行證據匯總,最終從營養支持團隊、營養評估與監測、營養支持時機和途徑、營養素攝入、腸內營養成分及并發癥管理6個方面總結出25條推薦意見,采用澳大利亞2014版JBI證據分級及證據推薦級別將證據質量分為1~5級,推薦強度分為強推薦A 級,弱推薦B級[10],詳見表2。

表2 成人ECMO 病人營養支持證據總結

3 討論

3.1 多學科營養管理團隊是ECMO 病人營養管理的保障

ECMO 病人病情復雜且變化快,在進行營養支持時應考慮到病人的血流動力學、容量負荷、電解質、腎功能、是否使用連續性腎臟替代治療及社會問題,因此單一的管理很難滿足病人的生理及病情需求,所以多學科的營養管理團隊就顯得尤為重要。目前現有的研究沒有明確指出團隊成員的明確分工,但是強調對于危重癥病人的營養支持應以病人為中心,為病人制訂科學的營養管理方案,避免營養不良發生[11-12]。

3.2 貫穿全程的營養評估與監測是ECMO 病人營養管理的前提

指南指出病人在ICU 超過48 h,存在營養不良的風險高;對于危重病人的營養篩查,指南推薦使用NRS 2002、NUTRIC評分[13]。NRS 2002操作相對簡單,對于危重病人營養支持的靈敏度高,但是其缺點是對于所有急性生理功能與慢性健康狀況評分系統評分大于10分的病人評價結果均為存在營養不良的風險,與病人實際的營養狀態無關。NUTRIC 評分與病人疾病嚴重程度相關,缺乏營養狀態相關的變量[23]。Minami-Takano等[24]研究了一項測量ECMO 病人營養不良風險的指標(營養指數),該指標結合了病人的實驗室檢查結果,營養指數=總膽固醇(mg/d L)×血清三酰甘油(mg/d L)×體重(kg)/1 000,營養指數越高,病人的預后越好。綜上所述,ECMO病人營養篩查量表的開發及其靈敏度和特異性需要大樣本研究來證實,但是臨床工作者使用量表來評估ECMO 病人營養不良時應根據病人特殊性將實驗室指標也納入參考范圍。

3.3 選擇合適的腸內營養制劑與時機,保障營養元素的攝入是營養管理的關鍵

指南指出營養支持應在ECMO 輔助24~48 h內進行且首選腸內營養,并且使用合適的護理措施避免腸內營養并發癥發生,盡可能避免腸外營養[16]。雖然ECMO 病人大多服用大劑量的升壓藥,胃腸道處于低灌注狀態,胃腸功能減弱,但是多項研究表明ECMO病人的腸內營養是安全可行的[22,25]。指南推薦間接測熱法來評估病人能量需求[16],但是在ECMO 病人中,由于膜肺會清除病人體內的二氧化碳,使得間接測熱法在ECMO 病人中測的結果不太精確,Waele等[26]通過呼吸機輔助測量ECMO 病人靜息能量消耗為1 675 kcal/d。在補充蛋白質時應該監測病人腎功能狀態,避免加重病人腎臟負擔。谷氨酰胺可以促進病人腸道吸收,維持病人腸道免疫功能,β-羥基-β-甲基丁酸可以抑制蛋白質分解,促進蛋白質合成,改善病人骨骼肌質量[27]。因此,建議臨床工作者應多方面評估病人的營養需求,考慮病人病情,保證病人營養物質攝入。

3.4 并發癥預防是ECMO 病人營養支持的關鍵環節

在腸內營養支持期間病人并發癥主要表現為喂養不耐受,治療過程中應使用超聲監測病人胃殘留量,必要時遵醫囑使用促胃動力藥。由于ECMO 病人都需要抗凝治療,出血風險較高,推薦留置螺旋形胃腸管。在臨床工作中應使用合理護理措施,提高病人腸內營養耐受性。

4 小結

本研究匯總了成人ECMO 病人營養管理的最佳證據,但多數文獻來源于危重癥病人(缺乏特異性)及國外文獻,建議在證據轉化時考慮病人病情及不同種族人群之間的差異,合理使用證據。