顱內動脈瘤介入術病人自我管理的最佳證據總結

許 英,曾梁楠,張洪霞,明 霞,唐 容,李倩茜,楊昌美

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm,IA)是指顱內動脈先天發育異常、后天損傷等原因導致局部血管壁損傷,并在血流動力學和其他因素作用下造成血管病理性擴張,其成人發病率為3%~5%,女性發病率高于男性,以40~60歲較常見[1-2]。目前,血管內介入治療已成為顱內動脈瘤的主要手術治療方法,能有效預防和降低動脈瘤破裂出血對病人生命造成的威脅[3],但疾病相關危險因素及術后并發癥的發生風險影響病人預后。研究報道,動脈瘤介入術后的殘留率、復發率和再治療率達到27.0%、11.2%和9.4%[4]。自我管理(self-management,SM)強調病人主動參與到癥狀管理和治療過程中,以減少疾病對日常生活的影響,其內容包括生理、心理、社會等方面[5]。有效的自我管理是優化治療結果的關鍵因素,可改善病人的生活質量和健康結局[6]。在我國醫療資源分布及醫療背景下,住院時間的縮短更需要病人提高自我管理能力,而國內外關于顱內動脈瘤介入術后病人的干預性研究較少,缺乏基于循證的自我管理干預指導。因此,本研究通過系統檢索國內外相關文獻,形成最佳證據匯總,為臨床制訂科學的自我管理干預方案提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 構建循證問題

按照復旦大學循證護理中心PIPOST 模式提出循證問題。P(population)為證據應用的目標人群,即顱內動脈瘤介入術病人。I(intervention)為干預方法,包括癥狀管理、用藥、飲食、運動、日常生活、情緒管理、隨訪等。P(professional)為應用證據的專業人員,即神經外科護士。O(outcome)為結局指標,即病人預后、依從性、生活質量及臨床自我管理干預方案的完善等。S(setting)為證據應用的場所,即具備顱內動脈瘤介入手術治療條件的醫院以及社區、家庭。T(type of evidence)為證據類型,包括指南、專家共識、臨床決策、系統評價、證據總結、推薦實踐、最佳實踐。

1.2 檢索策略

根據6S證據金字塔模型,自上而下逐層檢索可用資源[7]。以“intracranial aneurysm/cranial aneurysm/cerebral aneurysm/unruptured intracranial aneurysm/UIA/aneurysm”“endovascular treatment/endovascular therapy/interventional therapy”“self-management/health education/health guidance/lifestyle/emotion management/exercise/self-care/self-administration ”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/review/meta”為英文檢索詞,以“顱內動脈瘤/腦動脈瘤/未破裂顱內動脈瘤/UIA”“介入治療/血管內治療/介入栓塞術”“自我管理/健康教育/健康指導/管理/日常生活/情緒管理/運動/自我護理”“指南/證據總結/專家共識/系統評價/Mete分析”為中文檢索詞,檢索相關數據庫,包括英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)網站、美國國家指南庫(NGC)、國際指南網(GIN)、中國神經科學學會(CNS)、美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)、BMJ Best Practice、Up ToDate、the Cochrane Library、Pub Med、Embase、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網等。檢索時限為建庫至2023年1月25日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為未破裂顱內動脈瘤行介入術病人;2)研究主題涉及未破裂顱內動脈瘤介入術病人的癥狀、飲食、運動、用藥、情緒、日常生活、隨訪等自我管理干預;3)文獻類型為指南、專家共識、臨床決策、系統評價、證據總結、推薦實踐、最佳實踐;4)語言為中文或英文;5)對于已修訂或更新的文獻,納入最新版本。排除標準:1)重復發表的文獻;2)信息不全或無法獲取全文的文獻;3)質量評價未通過的文獻。

1.4 文獻質量評價

1)指南:采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[8-9]進行指南質量評價。2)系統評價:采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)質量評價工具進行評價[10-11]。3)最佳實踐、專家共識:采用JBI標準進行質量評價[10]。

1.5 文獻質量評價過程

由2名經過循證醫學培訓的研究者獨立進行評價,當2名研究者遇到分歧時,則由研究小組或第3位研究者進行判斷得出結論。

1.6 證據匯總與分級

本研究采用澳大利亞JBI證據分級及證據推薦級別系統(2014版)[12]對所納入的證據進行分級。證據等級劃分為1~5級,通過對證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性分析進行評價,將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻篩選和納入研究的一般情況

本研究經初步檢索共獲得文獻1 422篇,去除重復文獻后剩余1 179篇,經閱讀文章標題和摘要后獲得72篇,經閱讀全文及質量評價后最終納入文獻13篇。其中包括指南5篇[13-17],最佳實踐1 篇[18],專家共識5篇[19-23],系統評價2篇[24-25],納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入了5篇指南[13-17],各領域標準化百分比(%)中“范圍和目的”在80.56%~97.22%,“參與人員”在61.11%~83.33%,“嚴謹性”在27.08%~72.92%,“清晰性”在88.89%~97.22%,“適用性”在41.70%~83.33%,“獨立性”在37.50%~95.83%。其中1篇指南為A 級推薦,4篇指南為B級推薦。

2.2.2 最佳實踐、專家共識的質量評價結果

本研究納入了1 篇最佳實踐[18],5 篇專家共識[19-23],除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“否”,以及1篇最佳實踐[18]條目2“觀點是否來源于該領域有影響力的專家”評價為“不清楚”外,其余條目均評價為“是”,經文獻質量評價,準予納入。

2.2.3 系統評價的質量評價結果

本研究納入了2 篇系統評價[24-25],除Ignacio等[25]研究的條目3“采用的檢索策略是否恰當”評價結果為“不清楚”外,研究評價結果的其他條目均為“是”。整體質量較高,準予納入。

2.3 證據匯總和描述

本研究由2名研究者對納入文獻進行證據提取和整理,最終形成7個方面,共26條最佳證據,見表2。

表2 顱內動脈瘤介入術病人自我管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 顱內動脈瘤介入術病人需對疾病進行健康信息管理

證據1~3強調了顱內動脈瘤介入術病人可通過自我學習進行健康信息管理。研究顯示,醫護人員評估后指導顱內動脈瘤介入術病人通過線上、線下進行自我學習疾病健康知識,將改善自身的健康知識水平和焦慮情緒[26-27]。因此,針對不同人群,通過不同的傳遞信息方式促使病人學會自我健康信息管理,提高病人的健康素養水平和自我學習能力,強化病人自我管理的知識和信念。

3.2 顱內動脈瘤介入術病人需進行圍術期、癥狀與疾病管理

證據4~12圍繞顱內動脈瘤介入術病人的圍術期、癥狀與疾病管理進行闡述。目前對于顱內動脈瘤支架輔助栓塞術的病人尚無標準的抗血小板方案,盡管證據4和證據8提供了一些可行的方法,但病人還需根據自身疾病以及藥物抵抗情況遵醫囑用藥[20,28-29]。研究發現,術后肢體制動、病人臥床配合度等將影響穿刺點的護理,鼓勵病人術后適度活動、合理飲食有利于預防便秘和深靜脈血栓形成,病人自我觀察穿刺點周圍皮膚情況及肢體皮膚溫度、腫脹大小等情況將有助于及時發現并處理相關并發癥[30-31]。而頭痛、頭暈等是顱內動脈瘤病人常見的臨床表現[13],病人可遵醫囑及時調整用藥以緩解不適癥狀。此外,研究表明血流動力學改變和高血壓是導致病人介入術后再復發的重要因素,需指導病人自我監測和管理高血壓、糖尿病及心臟病等基礎疾病,以降低再發病和再入院風險[14,32-34]。因此,醫護人員應告知病人圍術期可能出現的并發癥,并指導病人積極地進行自我觀察,主動配合醫護人員進行疾病管理,以提高疾病治療效果和改善預后。

3.3 顱內動脈瘤介入術病人需進行日常生活管理

證據13~19總結了顱內動脈瘤介入術病人的日常生活管理。為降低病人的再復發風險以及預防相關并發癥,需指導病人通過戒煙、適度運動、調整飲食和作息等改變不良生活方式,以及避免環境因素的刺激。研究發現,每周至少進行1次體育鍛煉及每日睡眠時間不低于6 h是介入術后病人健康生活質量的獨立保護因素[35],對改善病人的身心健康具有重要作用[36]。因此,醫護人員需對病人及其生活習慣進行了解,并提供個性化的日常生活教育指導,引導其進行日常生活管理。

3.4 有效的情緒管理有助于病人心理健康和提高自我管理積極性

證據20、21強調了病人對不良情緒的管理。研究顯示,血管內介入治療未破裂顱內動脈瘤病人的焦慮及抑郁患病率為17.0%和15.5%[37],心理因素是影響病人自我管理的重要因素[25]。因此,醫護人員應注意觀察病人的心理狀況,指導病人通過改變行為或環境等方式轉移注意力,減輕焦慮情緒,調整心理狀態。

3.5 顱內動脈瘤介入術病人需進行社會管理

證據22~24總結了顱內動脈瘤介入術病人通過加強社會管理的相關證據。研究表明,良好的溝通有利于提高手術治療信心和治療配合度,減少病人恐懼和焦慮情緒[38];而低水平的社會支持則是顱內動脈瘤介入術后病人發生創傷后應激障礙的危險因素[39]。因此,指導病人積極進行溝通交流,參與社會活動和融入社會生活是促進治療和改善不良情緒、身心健康的有效途徑。

3.6 顱內動脈瘤介入術病人應進行定期隨訪

證據25~26總結了顱內動脈瘤介入術后病人的隨訪時間及隨訪要求。研究表明,根據病人介入術后動脈瘤的閉塞程度,合理安排腦血管造影及影像學隨訪復查,可幫助病人及時發現顱內動脈瘤復發及相關并發癥等情況[13,40]。因此,醫護人員需告知病人定期隨訪的重要性,通過電話、微信等方式增強病人的隨訪意愿,提高病人術后隨訪的積極性。

4 結論

本研究共匯總了7個方面、26條顱內動脈瘤介入術病人自我管理行為的最佳證據。由于證據文獻多來源于國外,建議在現有臨床情境的基礎上,推進證據使用的個性化、本土化發展。此外,因時間限制僅納入了已公開發表的文獻,今后若出現高質量文獻還需納入為新的證據。未來研究者可在此證據總結的基礎上推進病人自我管理的臨床運用,促進臨床工作質量不斷改進。