本體感覺強化訓(xùn)練對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和姿勢控制的影響

蔡楚楚，陳淑君

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 318000）

終末期骨性關(guān)節(jié)炎患者通常需要接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）進(jìn)行治療，手術(shù)可矯正畸形膝關(guān)節(jié)，緩解畸形關(guān)節(jié)引發(fā)的疼痛。但接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)仍存在較大挑戰(zhàn)[1-4]，一方面，術(shù)后需進(jìn)行漸進(jìn)性地康復(fù)以改善膝關(guān)節(jié)功能。另一方面，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者關(guān)節(jié)周圍的韌帶、軟骨、半月板等缺失，使患者本體感覺受到較大影響，再加上受心理、年齡等因素影響，即使在肌肉力量足夠的情況下，患者步行能力仍較差[5-8]。以往研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可刺激殘存關(guān)節(jié)囊中的本體感受器，從一定程度上維持術(shù)后膝關(guān)節(jié)的本體感覺，但其對于膝關(guān)節(jié)功能的改善不太顯著[9-10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)的本體感覺訓(xùn)練可提高患者的本體感覺和平衡能力，大大降低日常跌倒風(fēng)險[11-12]。基于此，本研究旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)本體感覺強化訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年12 月至2020 年12 月醫(yī)院收治的接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，按照入院號末尾數(shù)的奇偶分為試驗組（58 例）和對照組（52 例），兩組性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：K20230104）。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；僅單側(cè)膝關(guān)節(jié)受累或另一側(cè)受累但未達(dá)到手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用鎮(zhèn)靜、止痛類藥物，影響神經(jīng)功能。

1.2 方法

對照組接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。麻醉恢復(fù)后即刻行股四頭肌、腓腸肌等長收縮訓(xùn)練，休息時可適度抬高患肢，利用彈力襪預(yù)防血栓；術(shù)后1 d 開始行臥位直腿抬高訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，適當(dāng)行助行器輔助下行走練習(xí)，從而增加關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)較好的患者可適當(dāng)行上下樓練習(xí)；術(shù)后直至患者出院后行上述訓(xùn)練，酌情增加訓(xùn)練強度。訓(xùn)練持續(xù)10 周。

試驗組接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后接受本體感覺強化訓(xùn)練。術(shù)后1 周開始予平衡板（平衡板由雙腿到單腿，由睜眼至閉眼）；術(shù)后3 周開始固定自行車練習(xí)（自行車逐漸增加速度和阻力）；術(shù)后6 周開始雙腿和單腿半蹲練習(xí)；術(shù)后8 周行前進(jìn)、后退、側(cè)向行走練習(xí)；恢復(fù)較好的患者可練習(xí)換方向慢跑；每2 周由主管醫(yī)師進(jìn)行1 次訓(xùn)練指導(dǎo)，并制定治療計劃。訓(xùn)練持續(xù)10 周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時長、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流物量、住院治療時間；利用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）評分[13]評估兩組患者術(shù)前和末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能評分；利用主動活動范圍（active range of motion，AROM）評分[14]評估兩組患者術(shù)前和末次隨訪的膝關(guān)節(jié)活動；利用姿勢控制能力評價指標(biāo)[15-16][包括重心移動的位移指標(biāo)（前后方向為S1，左右方向為S2）、重心移動的速度指標(biāo)（V1 為前后，V2 為左右）及重心移動范圍的面積（A）]評估兩組患者術(shù)前和末次隨訪的姿勢控制能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示。采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流物量、住院治療時間比較

試驗組手術(shù)時長、住院治療時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流物量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流物量、住院治療時間比較 （±s）

表2 兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流物量、住院治療時間比較 （±s）

住院治療時間（d）試驗組 58 84.67±8.18 132.37±10.25 3.14±1.06 269.09±11.13 12.28±3.59對照組 52 119.75±7.57 197.58±8.05 1.58±0.43 185.79±9.43 17.14±4.28 t 48.273 36.809 9.903 42.094 6.474 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時長（min）術(shù)中失血量（ml）切口長度（cm）術(shù)后引流物量（ml）

2.2 兩組術(shù)前、末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能評分比較

試驗組膝關(guān)節(jié)HSS、膝關(guān)節(jié)AROM、姿勢控制能力各項評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表3～4。

表3 兩組術(shù)前、末次隨訪的HSS 比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)前、末次隨訪的HSS 比較（分，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 疼痛 功能 肌力 穩(wěn)定 活動 屈曲試驗組 58 術(shù)前 10.72±6.24 12.54±5.62 9.87±1.26 9.52±1.27 9.12±1.85 13.79±2.09 58 末次隨訪 27.45±4.52a 24.53±3.29a 12.39±2.87a 13.97±2.38a 14.29±2.37a 14.89±1.87a t 16.536 14.022 6.123 12.563 13.096 2.987 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.004組別 例數(shù) 時間 疼痛 功能 肌力 穩(wěn)定 活動 屈曲試驗組 52 術(shù)前 11.42±5.27 13.67±6.38 9.67±1.13 9.36±1.19 8.97±1.43 13.26±1.85 52 末次隨訪 19.85±5.42 15.69±2.89 10.31±1.92 10.01±1.92 9.55±1.46 10.23±1.24 t 8.041 2.080 2.072 2.075 2.047 9.811 P 0.000 0.043 0.043 0.043 0.046 0.000

表4 兩組AROM 評分和姿勢控制能力比較（±s）

表4 兩組AROM 評分和姿勢控制能力比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 AROM 評分（分）姿勢控制能力S1（mm） S2（mm） V1（mm/s） V2（mm/s） A（cm2）試驗組 58 術(shù)前 5.82±1.84 5.54±1.75 11.76±2.85 12.42±1.98 1.58±1.02 58 末次隨訪 7.28±1.37a 7.46±1.65a 18.58±2.63a 21.37±2.83a 1.93±0.61a t 4.847 6.079 13.393 19.735 2.243 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.029組別 例數(shù) 時間 AROM 評分（分）姿勢控制能力S1（mm） S2（mm） V1（mm/s） V2（mm/s） A（cm2）試驗組 52 術(shù)前 17.03±0.43 5.42±1.52 5.97±1.33 11.44±2.77 12.73±2.02 1.62±0.73 52 末次隨訪 32.54±0.56 6.15±1.09 5.98±1.54 14.62±2.47 17.27±2.76 1.66±0.52 t 158.409 2.814 0.035 6.179 9.572 0.322 P 0.000 0.007 0.972 0.000 0.000 0.749

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)患者的臨床癥狀，通過機械性地糾正膝關(guān)節(jié)畸形，緩解關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致的疼痛，繼而改善膝關(guān)節(jié)功能。為鞏固或改善術(shù)后效果，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后接受專業(yè)訓(xùn)練可增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動性，但傳統(tǒng)的術(shù)后訓(xùn)練僅注重術(shù)后肌肉力量的恢復(fù)，未充分重視本體感覺的恢復(fù)。

本體感覺是指人體的肌肉、腱、關(guān)節(jié)等運動器官在不同狀態(tài)下產(chǎn)生的感覺，既包括小腦的運動協(xié)調(diào)感、前庭的平衡感及大腦皮質(zhì)綜合運動感，又包括肌肉、關(guān)節(jié)及韌帶的位置感、運動感和負(fù)重感。現(xiàn)代研究顯示[17]，骨性關(guān)節(jié)炎患者常伴有關(guān)節(jié)本體感覺缺陷或降低，本體感覺可影響患者康復(fù)的重要因素，本體感覺訓(xùn)練產(chǎn)生的應(yīng)激活動可向中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反饋，同時也有利于脊髓反射功能恢復(fù)，從而有效改善關(guān)節(jié)活動度。本體感覺訓(xùn)練主旨在于通過實施多角度、多方式的膝關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常體位感與平衡感[18]。既往研究證實，本體感覺訓(xùn)練可以使靜止或運動狀態(tài)的膝關(guān)節(jié)保持良好的本體感覺，進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)功能，并協(xié)調(diào)平衡能力[19]。通過本體感覺訓(xùn)練和肌力維持訓(xùn)練，幫助改善KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和平衡能力。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，干預(yù)組患者的膝關(guān)節(jié)AROM 評分顯著增高，說明本體感覺強化訓(xùn)練有利于改善膝關(guān)節(jié)疼痛評分，在短期內(nèi)迅速改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)康復(fù)。進(jìn)一步分析顯示，試驗組患者的S1、S2、V1、V2 及S 等姿勢控制能力指標(biāo)顯著高于對照組，分析其原因為：傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練屬被動訓(xùn)練患者并未主動參與全部運動過程，未進(jìn)行骨骼肌的主動收縮過程；而本體感覺強化訓(xùn)練屬主動訓(xùn)練，在實施過程中可使肌肉得到主動收縮。既往研究已經(jīng)表明，各種步行訓(xùn)練方法，如前進(jìn)、后退等，均被證明可以有效改善膝關(guān)節(jié)的靈活度或活動性[21]。訓(xùn)練要求患者要不斷調(diào)整身體重心，增強患者下肢平衡負(fù)重能力，確保膝關(guān)節(jié)在變換角度下軀干也可保持平衡。最常見且有效的為下蹲練習(xí)，根據(jù)患者的稱重及耐受程度，下蹲可通過增強關(guān)節(jié)力量，改善膝關(guān)節(jié)的感知力，達(dá)到訓(xùn)練身體上下調(diào)整重心及雙腿的均衡負(fù)重能力的目的。因此，對于骨關(guān)節(jié)炎患者TKA 術(shù)后的康復(fù)治療中，進(jìn)行本體感覺強化訓(xùn)練可以有效增強下肢力量，改善膝關(guān)節(jié)功能，增強以膝關(guān)節(jié)為主的下肢力量，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)平衡感。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后因合并關(guān)節(jié)炎癥而存在肌力降低、本體感覺喪失等病變，對關(guān)節(jié)的部位及活動的主觀感受能力降低[22]，采用本體感覺強化訓(xùn)練可有效促使患者術(shù)后肌力復(fù)原，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低分布在關(guān)節(jié)內(nèi)部肌腱、半月板、軟骨和韌帶等本體感受器的損傷。

綜上所述，本體感覺強化訓(xùn)練可有效改善接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)姿勢控制，促進(jìn)恢復(fù)。