PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折術后24 h療效分析

袁宇飛, 張存, 樊凱彬, 顏珍珍, 何娟, 李健斐, 苗潔*

(1.邯鄲市中心醫院骨五科, 邯鄲 056001; 2.邯鄲市中心醫院骨七科, 邯鄲 056001; 3. 邯鄲市中心醫院醫學影像科, 邯鄲 056001)

隨著老年患者年齡的增加,骨質疏松癥的發生率隨之增加,相伴隨的骨質疏松性壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)也呈上升趨勢。據世界衛生組織報告,全球范圍內絕經后婦女OVCF發生率的峰值為40%,接近冠心病的發生率,同時此報告也明確OVCF的最常見風險因素包括低體重指數(body mass index,BMI)、脆性骨折史、糖皮質激素治療史、吸煙、飲酒等[1]。

疼痛是急性OVCF的最常見癥狀,同時伴隨的其他癥狀會對老年患者的生活質量造成影響。未經治療的OVCF有脊柱畸形和慢性痛的風險,更嚴重的是增加患者的死亡率[2],故基于以上原因近幾十年關于OVCF的治療策略迅速發展,發展最快的為經皮椎體增強術,而經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)為最早的微創技術,因其操作簡單、費用低等特點而廣泛應用[3]。

隨著2009年關于PVP和保守治療的兩篇高質量多中心、雙盲、對照研究文章的發表,學術界就PVP的治療效果展開了爭論,Kallmes等[4]和Buchbinder等[5]的研究報道顯示PVP與保守治療效果無顯著性差異,但此兩篇報道納入的人群樣本量小、疼痛為亞急性和慢性疼痛而非急性痛、兩組人群的交叉、對照組的減壓也可以減輕患者疼痛癥狀等研究設計引起了學術界對其研究結果的質疑[6-7]。

VERTOS Ⅱ和VAPOUR的研究納入人群的骨折時間<6周伴隨急性痛,其得出的結論為PVP的臨床效果明顯優于對照組[8-9]。但是Alberich-Bayarri等[10]的研究結果顯示患者的骨質質量、骨水泥的填充量、注射部位也影響治療效果。基于前者研究,現擬探討影響PVP術后24 h治療效果的風險因素,為此技術的臨床應用提供經驗。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

回顧性分析2015年1月—2022年1月邯鄲市中心醫院骨五科住院患者資料,篩選出符合條件的351例患者。納入標準:①MRI顯示1～3個椎體新鮮骨折;②急性(≤6周)骨折;③年齡≥50歲;④股骨頸骨密度(bone mineral density,BMD),骨密度值T≤-2.5SD;⑤術前腰背部VAS (visual analogue scale) 評分≥5分。

排除標準:年齡<50歲,慢性腰痛,爆裂骨折,急性感染,脊柱腫瘤,合并神經癥狀。

1.2 手術方法

患者俯臥位,定位準確,局部麻醉,經皮至骨膜浸潤麻醉,4 mm手術切口,C形臂透視下經椎弓根置入穿刺錐(11號或13號),待聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥“拉絲期”后,置入推桿,透視下推入骨水泥至“最大填充量”或臨界滲漏(正位透視骨水泥達上下骨終板、左右達雙側椎弓根內側骨皮質,側位骨水泥達椎體前2/3),避免骨水泥滲漏入椎管,待體外骨水泥硬度堅硬后旋出套管,縫皮。若存在兩處及以上骨折則同時操作。

1.3 術后管理

患者術后回病房給予靜脈唑來膦酸注射液5 mg一次,口服碳酸鈣(600～1 200 mg/d)、骨化三醇膠丸(0.25～0.5 μg/d)抗骨折疏松藥物繼續治療。抑郁癥患者給予度洛西汀等抗抑郁藥物治療并給予心理科醫生輔導。所有患者術后24 h后下床活動,佩戴支具保護(3～6周)。

1.4 觀察指標

基線資料:患者年齡、骨折時間、術前VAS評分、T值(BMD)、骨折節段、骨折椎體高度丟失程度Genant分級、抑郁癥病史。

根據改良Macnab量表[11]評估PVP術后24 h手術效果,分為非常好、良好、一般、差4個等級(表1),分別將非常好、良好納入效果滿意者(A組),將一般、差納入效果不滿意者(B組),統計患者基線資料,進行統計學分析,P<0.05者進行二元Logistic回歸分析(表2)。

表1 術后24 h PVP手術效果評估Macnab量表(修正)

表2 兩組患者資料比較

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 患者一般資料

患者平均年齡為70.5(51～92)歲,女性266名,男性85名,75.8%為女性。351位患者407個椎體; 287個(70.8%)單個椎體, 48個(22.8%)雙椎體,8個(6.4%)三椎體。64.1%的骨折(261個椎體)是發生在胸腰段(T11～L2),胸椎(T5～T10)58個占14.3%,腰椎(L3～L5)88個占21.6%;VAS評分:6.92±1.40;T:-3.01±0.27。典型病例見圖1。

A.第一次 PVP術前胸椎正位X線片;B.胸椎側位X線片,箭頭所示可見T4楔形變;C.MRI壓脂像,箭頭所示T4椎體高信號提示壓縮骨折;D. 第一次PVP術后胸椎正位X線片;E. 胸椎側位X線片可見骨水泥侵入椎管;F.CT掃描可見骨水泥侵入椎管;G.第二次PVP術前胸椎正位X線片;H.胸椎側位X線片,箭頭所示可見T6楔形變;I.MRI壓脂像,箭頭所示T6椎體高信號提示壓縮骨折;J. 第二次PVP術后胸椎正位X線片;K.胸椎側位X線片圖1 胸椎骨質疏松性骨折典型病例Fig.1 A typical case of osteoporotic fracture of the thoracic

2.2 A組與B組基線比較

術后Macnba分級為一般、差的患者分別為42、14例,共56例(18%),歸為不滿意組(B組),隨機從分級為非常好、好的患者中挑選56例,歸為滿意組(A組)與B組進行比較。

兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙、T值(BMD)、骨折節段、骨折椎體高度丟失程度Genant分級、抗骨質疏松用藥比較差異無統計學意義;骨折時間、術前VAS評分、抑郁癥病史比較差異有統計學意義(表2)。

2.3 術后24 h滿意度差異的風險因素分析

A組患者骨折時間小于B組,VAS評分大于B組,抑郁癥發病率小于B組差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。

將患者骨折時間、術前VAS評分、抑郁癥病史進一步納入Logistic回歸模型進行多因素分析,骨折時間(OR:3.445)、術前VAS評分(OR:2.947)、抑郁癥病史(OR:1.701)是術后24 h手術效果不滿意的獨立危險因素(表3)。

表3 危險因素多變量Logistic回歸分析

3 討論

3.1 PVP術后24 h患者不滿意危險因素篩選

鑒于國內外對PVP治療效果的研究,由于納入條件的不同對手術效果存在爭議[4-5, 8-9, 12-14],通過臨床觀察發現術后早期,尤其是術后24 h手術效果對患者的滿意度影響明顯,故以術后24 h為節點進行短期研究。結合OVCF患者的特點調整Macnab量表使其適用于PVP術后評價。文獻報道影響PVP術后效果的因素很多,比如骨折時間、術前VAS評分、骨質疏松程度、骨折節段等,還有年齡、性別、合并癥等人口統計學數據[15]。通過統計學分析篩選出骨折時間、術前VAS評分、抑郁癥病史為PVP術后24 h患者不滿意的獨立危險因素。

3.2 骨折時間對PVP術后24 h患者滿意度的影響

文獻[9]顯示如VAPOUR試驗中納入人群的條件為骨折時間<6周,實驗組平均水平為2.8周,Yang等[13]研究納入人群骨折時間是≤3周,此兩個研究在早期隨訪時均取得了較對照組良好的治療效果;而在Kallmes等[4]和Buchbinder等[5]的研究中平均骨折時間分別為22.5周和11.7周,其得出的研究結論為PVP組與對照組臨床效果無顯著性差異,結合此研究結果可見骨折早期行PVP手術可以得到良好的治療效果,故一旦發現老年患者急性疼痛性OVCF應及時就診早期行PVP,避免錯過治療窗口期[12],結合加速康復治療理念效果會更好[16]。

3.3 術前VAS評分對PVP術后24 h患者滿意度的影響

術前VAS評分高,PVP術后患者疼痛程度改善,前后VAS評分相差越大,臨床效果越明顯。術前VAS評分與應用止疼藥物等級呈正相關,Diamond等[12]將患者術前應用鎮痛藥物分為非甾體抗炎藥、弱阿片類藥物、強阿片類藥物,其中服用強阿片類藥物的患者PVP術后效果最好,驗證了本研究結論。有報道稱PVP術后患者的疼痛減輕程度與骨水泥彌散程度有關及注入量有關,需達到最大彌散程度,單側穿刺骨水泥需彌散至對側椎弓根[17]。

3.4 抑郁癥對PVP術后24 h患者滿意度的影響

老年患者多伴發多種內科疾病,但抑郁癥可以導致患者的心境低落[18-19],對患者生活質量影響大,抑郁癥可以增加對急性疼痛的敏感程度[20],降低機體疼痛閾值[21]。Zhou等[22]證實術前抑郁狀態增加了患者術后疼痛發生的概率。多篇文獻證實抑郁癥與OVCF患者圍手術期疼痛改善程度負相關[23],在抑郁與疼痛共存時,患者手術預后差,降低患者滿意度[24]。因此提倡圍手術期對患者心理篩查及干預,改善患者預后[2, 25]。

4 結論與展望

本研究為單中心回顧性研究,樣本量小、代表總體人群不足,期待未來多中心大樣本隨機對照研究,加強心理因素對于老年人骨質疏松骨折術后效果的研究;影響患者術后效果的因素很多,此研究篩選的項目有限,后續研究將繼續完善。

綜上所述,患者骨折時間、術前VAS評分、抑郁癥病史是OVCF患者PVP術后手術效果及滿意度的獨立危險因素,故骨折時間短、術前VAS評分高、無抑郁癥病史的OVCF患者,PVP手術效果好,術后患者滿意度高。圍手術期加強心理衛生的管理有利患者術后康復。

隨著中國進入老齡社會,骨質疏松癥患者逐漸增多,其低骨量、骨質脆性大的特點使患者輕微暴力就有可能發生OVCF,那么怎么提高患者抗骨質疏松治療的依從性、降低OVCF的發生率、將治療關口前移,將會成為以后的研究方向。