蔡妙珊教授運用“通補之法”治療腦卒中的學術思想淺析

林妙君 黃文豪 吳文鋒 凌翠敏 李婷

基金項目：2023年中醫(yī)藥部門中央補助資金項目（中醫(yī)醫(yī)院老年病科建設項目）（編號：粵中醫(yī)辦函〔2023〕26號）

作者簡介：林妙君，碩士研究生，主任中醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病的中醫(yī)治療及針灸康復理療。

【摘要】腦卒中具有發(fā)病率、致殘率和致死率較高等特點，其治療一直是臨床研究重點，近年來中醫(yī)在腦卒中的治療中具有重要作用。蔡妙珊教授（以下尊稱“蔡老”）是廣東省第二中醫(yī)院主任中醫(yī)師、廣東省名中醫(yī)。蔡老基于張錫純“腦病當從五臟論治”的思想，結(jié)合長期臨床實踐經(jīng)驗，從腦卒中“風、火、痰、氣、瘀、虛”六端病因病機中總結(jié)出“通補之法”治療法則，強調(diào)通而不破、通而達補、補而不滯、補中有通、不偏不倚、以和為貴，以求在“和養(yǎng)”中建功，在“通補”中奏效。現(xiàn)對蔡老運用“通補之法”治療腦卒中的學術思想進行淺析。

【關鍵詞】蔡妙珊；通補之法；腦卒中

【中圖分類號】R255.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.01.0087.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.029

近年我國腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢，該病致殘率和致死率較高[1]。蔡妙珊教授（以下尊稱“蔡老”）傳承名老中醫(yī)專家的學術經(jīng)驗，于1993年被評為廣東省名中醫(yī)，為廣東省第二中醫(yī)院主任中醫(yī)師及廣東省名中醫(yī)學術繼承項目指導老師。蔡老出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床、教學、科研60余載，學術上主張“和陰陽、調(diào)氣機、重脾腎、強正氣”的學術觀點，對多種老年病、慢性病均有獨到的辨治心得[2]。蔡老認為心主營陰而肺主衛(wèi)氣，故在治療心、肺、腦部的慢性病時重視瘀血等導致臟腑經(jīng)絡不通的病機，在疏通之時亦兼顧正氣強弱，從而形成“通補之法”，尤其在腦卒中的治療中運用頗多，且取得良好療效。蔡老秉承家學，善施仁術，巧妙應用方藥的配伍，輕靈平淡往往在“和養(yǎng)”中建功，在“通補”中奏效，因此本文將蔡老運用“通補之法”治療腦卒中的學術經(jīng)驗進行闡述，為臨床診治腦卒中提供思路。

1 腦卒中病因病機

腦卒中是以言語不利、半身不遂、肌膚不仁、口舌歪斜，甚至突然昏仆、不省人事為主要表現(xiàn)的一種疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并無有關“腦卒中”的病名，但可歸為“偏枯”“薄厥”“偏風”等范疇[3]。東漢時期首次出現(xiàn)了關于“中風”的病名。嚴用和認為正氣虧虛和外邪侵襲是引起腦卒中的病因之一。而在金元時期，各醫(yī)家對腦卒中有了進一步的認知，認為腦卒中多因五志過極所致，心火亢盛、腎水不制，從而導致熱氣怫郁，蒙蔽心神，阻滯氣血，發(fā)為卒中；認為痰濕可生熱，熱極生風，從而會導致卒中的發(fā)生；認為氣血虧虛是腦卒中的重要病因之一[4]。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中強調(diào)了氣虛引起瘀血不化，血行不暢，從而造成了“腦貧血”，腦髓神經(jīng)缺乏濡養(yǎng)而致病，提出“腦藏神明而主知覺”的論點，從功能上論述了腦與臟腑在生理病理上的關系，從而提出腦病當從五臟論治的主張，因而形成了獨特的腦神經(jīng)學說體系[5]。其論點突破了《內(nèi)經(jīng)》“心者，君主之官，神明出焉”的傳統(tǒng)認識，提出了腦病從心治而采用清心滌痰、補血養(yǎng)心；從肝治而采取鎮(zhèn)肝熄風法，清泄肝熱；從脾胃治而采取補脾升降，調(diào)和胃腑；從腎治而采取補腎填精，滋水涵木，溫補腎陽等方法[6]。

蔡老認為，腦卒中之病機復雜，治療該病要明確病性、病位，分辨證之虛實及標本。她受張錫純“腦病當從五臟論治”的影響，結(jié)合家學與多年的臨床實踐經(jīng)驗，認為腦卒中在五臟中與心肝腎關系最大。從心而言，心藏神，主神明，神志活動為心所司；從腎而言，腦為腎之府，清竅所在，故心腦共主神明；從肝而言，肝主升發(fā)，臟腑清陽之氣均于此而升，人體之血不會自然上升到腦，必須隨氣的上行才能上升，“諸風掉眩，皆屬于肝”，故在臨床中凡因風而出現(xiàn)頭昏目眩者，多為肝風內(nèi)動，肝陽上亢所致。而腦卒中“風、火、痰、氣、瘀、虛”六端病因病機中，均與以上三臟關系頗深，或因肝風內(nèi)動（風）、肝陽上亢（火、虛）、痰瘀阻絡（痰、瘀）等實邪上擾清竅為主，或因肝腎不足（氣、虛）、氣虛血瘀（氣、虛）等虛實夾雜，證候多端。蔡老在長期臨證中總結(jié)出“通補之法”，既能以“通”針對“風、火、痰、氣、瘀”等邪盛的一面，又能以“補”針對“氣、虛”等正虛的一面，通補結(jié)合，根據(jù)患者邪正虛實，通而不破，通而達補，補而不滯，補中有通，不偏不倚，以和為貴[7]。

2 辨證論治

中醫(yī)理論認為，“風、火、痰、氣、虛、瘀”是腦卒中常見病理因素。由于上述病理因素可單獨或相兼致病，從而導致現(xiàn)階段臨床上關于腦卒中的辨證分型尚未完全統(tǒng)一。依據(jù)《中風病診斷與療效評定標準（試行）》，經(jīng)絡的分型為元氣衰敗型、痰濕蒙竅型、痰火閉竅型及風火蔽竅型[8]。

3 “通補之法”及應用

3.1 “通補之法”治則 人身經(jīng)絡皆依賴于氣血貫通，內(nèi)通臟腑，外溉全身，若某種內(nèi)外疾病因素使人體氣血不能健運，則可發(fā)生出血或瘀滯等癥，體虛、氣血虧虛也可出現(xiàn)虛證或虛實相兼之證，故臨床上常見寒熱虛實相雜[9]。腦卒中病位在腦，與心、肝、腎相關，但臨床辨證時仍要結(jié)合五臟辨證。不同階段、不同類型的腦卒中，常見虛實相雜或有所偏倚，治療也應補虛以扶正、祛邪以去實相結(jié)合，即用“通補之法”，盡量做到處方少而精、輕重靈活，方藥調(diào)理在平淡中顯力量，在活用中顯功效。雖然在不同階段不同證型中，扶正和祛邪的側(cè)重有所不同，本研究重點在于分析通補之法對腦卒中方面的應用，而關于平補之法研究，還需后續(xù)進一步探討。

3.2 “通補之法”在腦卒中治療的應用 蔡老根據(jù)腦卒中病情特點進行分期分型論治，分為初期活動期、好轉(zhuǎn)穩(wěn)定期及恢復期。恢復期分氣虛血瘀、痰瘀阻絡、風痰阻絡、陰虛血瘀四個常見證型辨證論證。

3.2.1 初期活動期（發(fā)病1周內(nèi)） 該期為發(fā)病初期，病機以肝風內(nèi)動為主，癥見頭暈頭脹，耳鳴目眩，突然顛仆，口眼歪斜，偏癱乏力，惡心欲嘔，舌紅、苔黃，脈弦。治以平肝熄風，涼血止血，寓通于降，以降為順，通達平和，使之好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。擬方：三七3 g，仙鶴草20 g，水牛角15 g，白芍15 g，鉤藤15 g，石決明20 g，生地15 g，大黃10 g，地龍10 g，牛膝10 g，甘草5 g。上方由鎮(zhèn)肝熄風湯化裁，水牛角、鉤藤、石決明以平肝熄風、生地涼血，三七、大黃活血止血，地龍通經(jīng)絡，白芍柔肝，牛膝以引血下行，仙鶴草補益、止血，甘草調(diào)和。血壓高者加草決明子清瀉肝火。該方通而能降，既活血又能止血，對調(diào)節(jié)血壓、治療出血及瘀血梗阻均有好處。

3.2.2 好轉(zhuǎn)穩(wěn)定期（發(fā)病1～2周） 活動期平穩(wěn)之后，不論梗阻之瘀血，還是離經(jīng)之血，對于人體正常氣血循環(huán)而言均為瘀血，且常夾痰邪，共阻于腦。癥見半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇，偏身麻木，舌暗苔白膩，舌底絡脈可見瘀斑，脈弦澀。治以活血化瘀，化痰通絡，仍以祛邪為主，以通為補，瘀去痰消，其證自平。擬方：丹參15 g，赤芍15 g，牛膝10 g，地龍10 g，鉤藤10 g，瓜蔞10 g，膽星10 g，僵蠶10 g，竹黃10 g，川貝10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。方中石菖蒲、郁金化痰開竅，膽星、竹黃、川貝清熱化痰，鉤藤、僵蠶息風，丹參、赤芍、牛膝活血化瘀，地龍通經(jīng)絡。此時期不僅要繼續(xù)平降血壓，穩(wěn)定病情仍需要進一步祛風通絡，防止出現(xiàn)抽搐、昏迷與危證，故進一步繼續(xù)使用活血化瘀、化痰通絡的藥物。

3.2.3 恢復期 病程進展會累積各臟腑經(jīng)絡，癥狀因體質(zhì)差異，虛實相雜，病證治療應標本兼顧，虛實并調(diào)，“通補之法”根據(jù)具體證型而異，茲論如下。①氣虛血瘀證：癥見半身不遂或偏身麻木，口眼歪斜，舌強語蹇，氣短乏力，面色萎黃，舌質(zhì)暗淡，或伴瘀斑，苔薄白，脈細澀或細弦或微弱。擬方：北芪20 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹參10 g，紅花3 g，桃仁10 g，杜仲10 g，地龍10 g，牛膝10 g，威靈仙10 g，甘草5 g。蔡老靈活應用王清任補陽還五湯加減（生黃芪20 g，當歸尾6 g，赤芍6 g，地龍3 g，川芎3 g，桃仁3 g，紅花3 g）。該方治療腦卒中后遺半身不遂癥屢見成效，但必須掌握三個要點：一為脈微弱而非洪實，二為面色淡白而無緋紅，三為腦卒中發(fā)病2周后方能用之。而黃芪用量，當從15 g開始，逐漸加量，方為穩(wěn)當（慢性偏枯萎廢除外）。原因是黃芪之性溫升，驟用大量易有亢燥反應，如心煩失眠等；若誤用本方于肝陽上亢宜滋潛清降之類腦卒中，則為害也甚巨，所以用方必先善于辨證。又于本方加杜仲、威靈仙補腎強筋藥，治療癱瘓效佳。②痰瘀阻絡證：癥見半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇，偏身麻木，甚則神昏、昏聵。舌暗苔白膩，舌底脈絡可見瘀斑，脈弦澀[10]。擬方：丹參10 g，赤芍10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，竹黃10 g，膽星10 g，法半夏10 g，川貝10 g，石菖蒲10 g，甘草5 g，牛膝10 g等。此方為滌痰湯加減，法半夏燥濕化痰散結(jié)，川貝、膽星、竹黃清熱化痰，丹參活血化瘀、通經(jīng)止痛，赤芍涼血活血、散瘀止痛，牛膝活血祛瘀、強筋骨，地龍通經(jīng)絡、祛風止痙，石菖蒲開竅通絡。與好轉(zhuǎn)穩(wěn)定期用方相比，本方平肝熄風之力有所減弱，但化痰祛瘀之力有所增強。③風痰阻絡證：癥見半身不遂，肢體麻木，甚則神昏，口眼歪斜，舌強語蹇或失語。舌紅或黯淡，苔膩，脈弦或滑。擬方：僵蠶10 g，地龍10 g，丹參10 g，川芎10 g，鉤藤10 g，天麻15 g，杜仲15 g，雞血藤20 g，千斤拔15 g，川斷10 g，甘草5 g，法半夏10 g等。此方法半夏、僵蠶、天麻以祛風化痰、息風止痙，丹參、川芎活血化瘀、通經(jīng)止痛，地龍通經(jīng)絡、祛風止痙，鉤藤以息風止痙，雞血藤以養(yǎng)血和絡，杜仲、續(xù)斷以壯筋骨、強腰膝，千斤拔以舒經(jīng)活絡，甘草調(diào)和諸藥。④陰虛血瘀證：半身不遂，口眼歪斜或見舌強不語，或肢體肌肉萎縮，拘攣變形，大便干結(jié)，舌紅脈細，或舌淡紅，脈沉細。擬方：增液湯加桃仁10 g，水蛭10 g，丹參10 g，赤芍15 g，牛膝10 g等。增液湯由玄參、麥冬、生地組成以養(yǎng)陰生津，桃仁、水蛭、丹參、赤芍及牛膝共奏活血化瘀之功效。還可選用六味地黃丸和桃紅四物湯加減，或獨活寄生湯加減，臨床根據(jù)辨證論治結(jié)合個人病情選用方藥。蔡老認為人體經(jīng)絡皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外溉周身，血運一旦停滯，氣血即不能健運。活血化瘀法是中醫(yī)重要獨特的治療方法，目前臨床應用最廣，尤其在腦卒中的治療中運用較多。而對于各臟腑不同原因的偏盛偏虛及兼夾病邪，在活血化瘀法上運用“通補之法”，靈活調(diào)整扶正與祛邪之力度平衡，正是蔡老在和養(yǎng)中建功，在通補中奏效的臨證思想體現(xiàn)。

4 病案分析

病案一：患者男性，43歲。既往病史：高血壓病史5年余。于2022年5月23日因言語含糊，口角歪斜，左側(cè)肢體活動不利，前往中山醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診，在該院行頭顱CT提示：右側(cè)放射冠區(qū)-基底節(jié)區(qū)腦梗死，左側(cè)腦室前角旁白質(zhì)，腦橋右腔隙性腦梗死灶可能。西醫(yī)診斷為急性腦梗死，在該院予以專科治療，于2022年10月20日在廣東省第二中醫(yī)院住院康復治療期間，患者神志清醒，精神狀態(tài)不佳，左側(cè)肢體乏力，左手可輕度抓握，但不能伸展，左腕上抬無力，左上肢可抬舉平肩，可緩慢獨立短距離行走，步態(tài)欠平穩(wěn)，言語流利，無吞咽障礙，納眠一般，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈沉弦略數(shù)。中醫(yī)診斷：中風恢復期（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：腦梗死恢復期；高血壓病情分級為3級（極高危）。蔡老會診后擬方：北芪20 g，丹參、山楂、麥冬、桂枝、赤芍、羌活、骨碎補、地龍、僵蠶及姜黃各10 g，蜈蚣1條，雞血藤15 g，杜仲和桑寄生各20 g，甘草5 g；7劑，1劑/d。于2022年11月14日復診，患者左手抓握較前好轉(zhuǎn)，左上肢上舉仍困難，左上肢肌張力偏高，舌淡，苔薄黃，脈弦略數(shù)。守上方，去桂枝、山楂，加葛根和桑枝各20 g。

按語：首診時患者諸臟腑氣陰兩虛為本，痰濕瘀阻為標，本虛標實，治以益氣養(yǎng)陰，清熱祛痰，活血通絡為原則。本方以補陽還五湯化裁，仍以黃芪補益氣血，丹參、赤芍以活血化瘀，地龍、蜈蚣、僵蠶通經(jīng)絡，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，山楂以散瘀消濁，骨碎補、杜仲、桑寄生壯筋骨，強腰膝，麥冬養(yǎng)陰，姜黃活血通經(jīng)絡，羌活祛濕，甘草調(diào)和諸藥。二診時發(fā)現(xiàn)患者舌苔轉(zhuǎn)微黃，證型較前偏熱，予去桂枝，由于患者目前仍存在上肢肌張力偏高的問題，故增加葛根以解肌、桑枝以利關節(jié)。

病案二：患者男性，75歲，既往病史：頸動脈硬化并斑塊形成、下肢動脈栓塞，高血壓病3級（極高危），2型糖尿病。患者于2022年6月10日出現(xiàn)頭暈，口角流涎及四肢乏力、言語不利。于2022年7月7日入住廣東省第二中醫(yī)院康復科，頭顱CT提示：左側(cè)顳葉腦出血，出血量約3 mL，右側(cè)丘腦少量腦出血，左側(cè)丘腦腦出血后遺改變，雙層基底節(jié)區(qū)散在腔隙性腦梗死，雙側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)缺血性改變，腦萎縮，腦動脈硬化。患者伴隨反應遲鈍，疲倦，白天思睡，納少，夜間眠差，二便尚調(diào)，舌暗紅，苔白微膩，中間微黃，脈弦。西醫(yī)診斷：急性腦出血。住院期間，按常規(guī)治療處理，蔡妙珊主任診斷：中風（痰瘀阻絡，醒腦開竅）；首次中藥擬方如下：橘紅、法夏、茯神、枳實、遠志、石菖蒲、川芎、丹參、炙甘草及白術各10 g，紅花3 g，黨參20 g；4劑，1劑/d。二診中藥：守上方，去紅花及丹參，改三七3 g，仙鶴草20 g，地龍10 g，5劑，1劑/d。7月19日患者反應較前靈敏，無頭暈，四肢乏力好轉(zhuǎn)，言語欠流利，復查頭顱CT示“左側(cè)顳葉腦出血血腫較前進一步吸收，右側(cè)丘腦少量腦出血”，由于患者病情穩(wěn)定，生命平穩(wěn)，轉(zhuǎn)下一級醫(yī)院繼續(xù)康復治療。

按語：患者老年男性，素體多病，臟腑漸衰，脾虛運化失司，水濕內(nèi)停，聚久成痰，郁久化瘀，痰瘀互結(jié)，痹阻腦竅，本病病位在腦，病性屬本虛標實，治療予“祛濕化痰，活血通絡”為法，首診以二陳湯（法夏、橘紅、茯苓、炙甘草）為基礎以燥濕化痰，由于患者眠一般，改茯神以安眠，加枳實以化痰，石菖蒲及遠志以醒腦開竅，川芎、紅花、丹參共奏活血通絡之效，另予黨參、白術以增加補益作用；二診予三七活血止血，仙鶴草補益止血，地龍以通經(jīng)絡。諸藥共用體現(xiàn)了“通補”之法。

5 討論

腦卒中發(fā)病后可在最短時間內(nèi)搶救缺血半暗帶、恢復腦組織血液供應，是疾病治療的關鍵。西醫(yī)治療包括保護腦神經(jīng)、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、改善腦部血循環(huán)、擴張血管、降低纖維蛋白原、抗凝、抗血小板、血管介入及靜脈溶栓等治療。腦卒中病機復雜，累及臟腑頗多，蔡老抓住瘀血之關鍵，在活血化瘀的基礎上，針對臟腑正氣虛損與邪氣類型多寡，活用“通補之法”，重在“通”與“補”結(jié)合，“通”使脈絡通暢，邪有去路，“補”即補益脾腎二臟，以鞏固人身之本，一補一通，通補兼施，邪正兼顧。蔡老一向主張?zhí)幏接盟帒薪M織法度，方有陣、藥應精、隨癥加減，變化靈活，劑量宜輕。因此蔡老處方往往少而精、輕而靈，在平淡中顯力量，少至2～3味，多則12味為一方。蔡老強調(diào)辨證和整體觀念的重要性，對于中風病，辨證正確，運用通補之法，隨診而治，取得滿意療效。尤其以氣虛血瘀型中風患者居多，蔡老在補陽還五湯的基礎上，增加補肝腎、舒經(jīng)通絡之藥，今后將進一步深入研究藥理機制，制成院內(nèi)制劑，在臨床上進一步應用。

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