早期綜合干預對預防中重度阿爾茨海默病患者靜脈血栓栓塞的效果

沈忠娟 王莉莉 張佳怡

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血塞形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病［1］，是多種危險因素共同作用的全身性疾病，嚴重危害患者安全［2］。研究［3］顯示，全球每年超1,000 萬人發(fā)生VTE。每年每1,000 位成年人中約有1～2 人發(fā)生VTE［4］。在住院患者靜脈血栓栓塞癥風險評估表（Padua）中，風險因素年齡≥70 周歲為獨立危險因素、活動受限或臥床＞3 d 為排序第3 的危險因素，且合并有心血管疾病、糖尿病、感染等，血液呈高凝狀態(tài)，易形成栓子［5］。老年人是VTE 的高危人群，尤其是年齡＞70 歲的中重度阿爾茨海默病患者，由于認知障礙、活動能力下降，主動活動受到限制、或需長期臥床，預防VTE 極為重要。有研究發(fā)現(xiàn)［6］，針對長期老年患者進行積極有效的早期綜合護理有利于減少VTE 的發(fā)生。本文探討早期綜合干預預防阿爾茨海默病患者VTE 的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年7 月至2022 年12 月本院中晚期阿爾茨海默病患者100 例，均符合《國際疾病分類第10 版》診斷標準、住院周期＞3 個月。納入標準：70 歲≤年齡≤85歲；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）文盲：≤17 分，小學≤20 分，初中≤22 分，日常生活能力量表（ADL）＜60分。排除標準：已在使用抗凝藥物的患者、有靜脈栓塞癥史、有凝血功能障礙或出血傾向者。剔除中途退出和存在意識障礙的患者。將入組患者應用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各50 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法（1）對照組進行常規(guī)護理干預：責任護士對分管的患者或陪護者進行常規(guī)VTE預防干預。包括常規(guī)健康宣教、飲食指導、長期臥床患者被動活動、下肢抬高、按摩指導方法，觀察生命體征及并發(fā)癥。（2）觀察組：在常規(guī)護理干預基礎上進行VTE 早期綜合干預。①成立病區(qū)護士長、主管醫(yī)師、責任組長、責任護士組成的VTE 風險管理專業(yè)小組，開展VTE 防治專業(yè)知識的培訓，制定VTE 防范的流程。阿爾茨海默病患者由于認知障礙，記憶力、執(zhí)行力下降，且部分伴有精神癥狀，防治小組根據(jù)患者的個體情況，制訂個性化的防治方法。通過內(nèi)科風險評估表（Padua 評分≤3 分為低風險，≥4 分為高風險）、出血風險因素評估表對患者進行預防分層，根據(jù)預防分層結果給予預防推薦意見：低風險患者進行基礎預防，鼓勵早期下床活動、多飲水。高風險患者增加機械預防，根據(jù)患者肢體情況選擇間歇充氣加壓治療、足底靜脈泵、梯度彈力襪進行物理治療。②全面了解患者情況、詳細收集病史：包括文化程度、既往病史、各類評估情況、各類檢查、檢驗信息、家庭支持情況等，建立登記表。③自制防范措施落實記錄表及觀察記錄表：包括健康宣教知識掌握率、每日飲水量、主被動活動情況，尿量、有無主訴癥狀、雙下肢周徑、抗凝藥物服用、病情等，每日進行評估記錄。如患者因病情變化等防范措施不能按計劃落實的，專項管理小組組織進行多學科討論，予以調整計劃。a.健康宣教：向患者或陪護者講授VTE 的病因、臨床癥狀、預后及防護措施，提高患者或陪護者預防意識及對下肢深靜脈血栓的認知水平。通過發(fā)放VTE 健康宣教單、DVT 健康教育視頻、在病區(qū)走廊宣傳欄張貼宣教圖片，宣教二維碼觀看健康教育視頻等方式向患者或陪護者告知VTE 預防的重要性，使能主動配合采取各類預防措施。針對理解能力偏弱的老年患者，護理人員給以耐心的態(tài)度、通俗的語言進行講解，使患者和家屬在了解危害的同時主動配合，提高預防依從性［7］。b.飲食和飲水：選擇低油、低鹽、低熱量的食物，禁止食用辛辣、生冷、刺激食物，多攝入富含膳食纖維以及維生素的食物［8］；指導患者增加飲水量，根據(jù)患者的個體情況，每日增加500～1,000 mL 的液體攝入量，并記錄患者每日液體出入量，如患者因病情原因不肯進食的或小便量＜1,000 mL/d，查找原因，及時給予干預，匯報醫(yī)師必要時給予酌情補液。禁止吸煙，以避免尼古丁和煙堿收縮末梢血管，致使血管內(nèi)膜發(fā)生變化而造成膽固醇沉積［9］。c.活動：鼓勵離床活動或床上活動，進行下肢鍛煉，指導直腿抬高；上肢鍛煉時先雙手握拳，然后擴胸運動。無自主活動能力的患者協(xié)助予以床上被動活動，按摩腓腸肌，2 次/d，15 min/次，臥床時雙下肢抬高20°～30°，以促進靜脈血液回流。早期以膝關節(jié)伸屈、足踝活動為主。科室每日對能離床的患者集中組織活動，在責任護士帶領下觀看踝泵運動科普視頻、帶領做手指操、踏步走等各類活動、并配合舒緩音樂，讓患者在輕松的狀態(tài)活動，促進血液循環(huán)。阿爾茨海默病患者主動性差，對其取得進步時，要給予表揚和鼓勵，有利于重建自信，配合運動［10］。d.物理治療：對Padua評分≥4 分的高危住院患者，在權衡血栓與出血風險后，如無禁忌證，進行足底靜脈泵、間歇充氣加壓治療，2 次/d，30 min/次，梯度彈力襪每天使用12 h。e.觀察：觀察患者的生命體征、肢體有無疼痛腫脹、肢端有無麻木、皮膚色澤及溫度變化。特別需要注意觀察足背動脈搏動情況。每周測量下肢周徑，用皮尺測量左右肢體的周徑進行比較，大腿為髕骨上緣15 cm 處，小腿測量為髕骨下緣10 cm 處，雙側下肢同徑差＞1 cm 有臨床意義［11］。若兩側肢體同一平面周徑差異＞0.5 cm 告知醫(yī)師。小腿腓腸肌的捫診檢查1 次/d，如腓腸肌捫診時伴有壓痛，則需要進行直腿伸踝Homans 試驗，若檢查為陽性則提示有血栓形成，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時匯報醫(yī)師并協(xié)助開展相應藥物治療。兩組患者進行為期3 個月的干預。

1.3 觀察指標 對兩組患者雙下肢靜脈進行彩色多普勒超聲檢測儀檢查，比較兩組患者下肢深靜脈血流速度。比較兩組患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平及下肢疼痛、腫脹情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料比較用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者下肢靜脈血流速度比較 見表2。

表2 兩組患者下肢靜脈血流速度比較（）

表2 兩組患者下肢靜脈血流速度比較（）

2.2 兩組患者干預前后血液指標變化情況比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后D-二聚體、纖維蛋白原水平比較（）

表3 兩組患者干預前后D-二聚體、纖維蛋白原水平比較（）

2.3 干預前后兩組下肢疼痛腫脹及下肢靜脈血栓發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者下肢疼痛腫脹、下肢靜脈血栓發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

VTE 是一種導致患者非預期死亡的全身性疾病，主要表現(xiàn)下肢疼痛以及腫脹等，站立或者行走疼痛加重，嚴重時血栓脫落引發(fā)肺血栓栓塞癥，造成呼吸困難，危及患者生命。導致此病的因素較多，老年患者是VTE 發(fā)生的高發(fā)人群，隨著人口老齡化，老年患者VTE 的發(fā)生也將不斷增多，及時采取有效預防措施，具有重要的現(xiàn)實意義［12］。

VTE 發(fā)生比較隱匿，臨床癥狀不典型，易誤診和漏診，影響患者生活質量，甚至致殘致死。老年患者因疾病的原因有較高的活動限制，易導致VTE 事件的發(fā)生，隨著年齡的增加發(fā)生率顯著增加。根據(jù)患者靜脈血栓風險評估，對高風險靜脈血栓患者開展針對性早期綜合干預，能降低VTE 的發(fā)生，提高阿爾茨海默病患者的生活質量。

本研究結果顯示，觀察組患者采取早期綜合護理干預，通過VTE 健康教育、飲食飲水、運動及物理干預等方法，能降低VTE 的發(fā)生。觀察組D-二聚體水平、纖維蛋白原水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在阿爾茨海默病患者常規(guī)護理基礎上采用早期綜合護理干預可以有效降改善患者凝血功能。下肢靜脈血栓的發(fā)病機制為局部靜脈血流回流受阻，血液瘀滯造成血液因子堆積，激活的凝血因子影響血液黏滯度增高，最終形成血栓。干預后觀察組股靜脈及腘靜脈血流速度高于干預前，而干預后3 個月股靜脈及腘靜脈血流速度高于干預后1 個月。主要由于觀察組重視患者飲水的攝入、營養(yǎng)的支持以提高患者血管充盈程度，預防血液濃縮，提高血流速度。患者肢體主動運動及下肢肢體按摩可促進下肢血液循環(huán)，避免凝血因子在患者的下肢部位出現(xiàn)明顯的聚集，增加患者機體的纖溶系統(tǒng)的活性，預防下肢回流受阻，避免出現(xiàn)血栓。

綜上所述，對阿爾茨海默病患者實施早期綜合護理干預可有效預防靜脈血栓的發(fā)生。