服藥信念在急性期帶狀皰疹性神經痛患者疾病感知和服藥依從性的中介作用

王瑞霞 呂慧 夏建妹 楊思蘭 方麗

我國帶狀皰疹的發病率為7.7%，＞70 歲人群發病率達10.6%［1］，且年齡＞60 歲、免疫力低下者易并發帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）［2］，比例達29.8%［1］。PHN 由于疼痛癥狀持續時間長，易出現負性情緒和睡眠質量下降［3］，嚴重影響患者的生活質量。專家共識明確指出［4］，帶狀皰疹在急性期積極用藥，可減輕疼痛和預防PHN 等并發癥的發生。但目前發展中國家服藥依從性好的患者占比＜50%［5］。研究表明，患者的疾病感知可以直接影響其服藥依從性［6］。HORNE 等［7］認為服藥信念指個體對服藥持有的一種態度，是影響服藥依從性這一行為的可干預因素，包括服藥維持健康必要性的認可和對藥物潛在不良反應的擔憂，即服藥必要信念和顧慮信念。研究表明［8］，依從信念在依從認知和依從行為之間有中介作用。本研究探討急性期帶狀皰疹性神經痛患者服藥信念在服藥依從性、疾病感知間的中介效應。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2021 年11 月至2022年10 月急性期帶狀皰疹性神經痛患者340 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合2018年帶狀皰疹中國專家共識對急性期帶狀皰疹性神經痛的診斷標準；③思維清晰，愿意充分表達真實體驗者。排除標準：①既往有精神病史或因其他原因無法配合者。按照Kendall 樣本量估算方法，總自變量數目27，樣本量取自變量個數的5～10 倍，考慮到可能存在10%的無效問卷，計算樣本量為150～300 例。本研究樣本量充足。本研究已通過醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法（1）收集資料：收集患者的一般資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭所在地、職業類別、工作狀態、經濟收入、費用支付方式、病程、是否合并慢性病、口服藥物種類、醫保報銷、居住情況、藥物健康宣教等15 個條目。（2）簡易疾病感知問卷：采用梅雅琴等［9］漢化的簡易疾病感知問卷（BIPQ），Cronbach’s 系數為0.77，包含3 個維度，即疾病認知、情緒和疾病了解，包括9 個條目，前8個條目從0～10 分共11 個等級記錄患者對疾病的認知等情況，最低為0 分，最高為80 分，其中3、4、7 題采用反向計分，分數越高代表患者認為疾病對機體的危害越大。最后1 個條目為開放性問題，讓患者按順序列舉導致疾病的3 個原因。（3）中文版服藥信念特異性問卷：采用司在霞等［10］翻譯的服藥信念量表，該量表的Cronbach’sα 系數為0.77，其中在必要信念維度的Cronbach’s 系數為0.55～0.86，在顧慮信念維度的Cronbach’sα 系數為0.63～0.80。中文版服藥信念特異性問卷（BMQ-Specific）：該量表包含服藥必要信念和顧慮信念2 個維度10 個條目。服藥信念總分=必要信念-顧慮信念。各條目采用Likert5 級評分法，從0～5 分，得分越高表明個體相關維度的信念越強。（4）中文版Morisky 藥物依從性量表：采用2008 年修訂的《Morisky 藥物依從性量表-8》（MMAS-8）［11］。2014 年YANG 等［12］對該量表進行漢化并驗證，Cronbach's α 系數為 0.556，重測信度為0.729。該量表由8 個條目組成，滿分為8 分，＜6 分代表低服藥依從水平，≥6分且＜8 分代表中服藥依從性水平，8 分為高服藥依從性水平。第8 個條目對應的分數是0、0.25、0.5、0.75、1.00 分。

1.3 質量控制方法 2 名課題小組成員經過項目培訓后負責收集資料，在出院當天對納入研究的患者解釋研究的目的和內容，取得同意后填寫知情同意書。出院后7 d 通過隨訪系統或電話溝通的形式隨訪，研究者采用統一指導語解釋。對獨立完成問卷有困難者，由研究者代為填寫，如實反映患者的意見。對收到的問卷進行檢查，若存在答題選項整表一致、漏答題數超過3 道等情況均視為無效問卷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。符合正態分布計量資料以（）表示，用t檢驗和ANOVA 分析；計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗。將疾病感知、服藥信念、服藥依從性量表結果進行Pearson 相關性和多元線性回歸分析；急性期帶狀皰疹性神經痛患者服藥依從性按有序變量進行回歸分析。采用SPSS 宏程序Process 3.5 中的模型4 進行Bootstrap 法檢驗服藥信念在疾病感知和服藥依從性中的中介作用，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本次發放問卷350 份，回收問卷350 份，有效問卷340 份，有效回收率97.14%。急性期帶狀皰疹患者的服藥依從性在年齡、居住情況方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同服藥依從性和一般資料比較［n（%）］

2.2 急性期帶狀皰疹性神經痛患者疾病感知、服藥信念、服藥依從性得分 見表2。

表2 疾病感知、服藥信念和服藥依從性的各維度得分（n=340）

2.3 急性期帶狀皰疹患者疾病感知、服藥信念、服藥依從性的相關性分析 服藥依從性與服藥信念總得分呈正相關（r=0.777，P＜0.001）；與疾病感知的三個維度：疾病認知（r=-0.623，P＜0.005）、情緒（r=-0.713，P＜0.005）、疾病了解（r=-0.439，P＜0.005）呈負相關。

2.4 急性期帶狀皰疹患者服藥依從性、疾病感知和服藥信念的回歸分析 將急性期帶狀皰疹患者的Morisky 藥物依從性量表得分作為因變量，以相關性分析具有統計學意義的BIPQ總分和BMQ-Specific 總分為自變量進行多元線性回歸分析。結果顯示，疾病感知（β=-0.226，P＜0.001）和必要信念（β=0.178，P＜0.001）、顧慮信念（β=-0.480，P＜0.001）均進入回歸方程，共解釋急性期帶狀皰疹患者服藥依從性變異的64.2%。BIPQ 得分、必要信念得分可正向預測Morisky 藥物依從性得分，顧慮信念得分可負向預測Morisky 藥物依從性得分，見表3。

表3 急性期帶狀皰疹患者服藥依從性影響因素的多元線性回歸分析結果（n=340）

2.5 服藥信念的中介效應分析 控制急性期帶狀皰疹性神經痛患者的一般資料后，疾病感知能顯著預測必要信念（a1=-0.619，SE=0.034，P＜0.001）和顧慮信念（a2=0.788，SE=0.030，P＜0.001），必要信念、顧慮信念和疾病感知同時進入回歸方程，疾病感知能顯著預測服藥依從性（c’=-0.226，SE=0.010，P＜0.001），必要信念（b1=0.178，SE=0.010，P＜0.001）、顧慮信念（b2=-0.480，SE=0.011，P＜0.001）均能顯著預測服藥依從性。偏差校正的百分位Bootstrap 方差檢驗表明，必要信念、顧慮信念在疾病感知和服藥依從性的中介作用顯著，分別為a1b1=-0.110，Boot SE=0.0314，95%CI：-0.175～-0.052 和a2b2=-0.378，Boot SE=0.046，95%CI：-0.469～-0.288，中介效應占總效應的比例分別為32.7%、62.6%，表明必要信念、顧慮信念在疾病感知和服藥依從性間起部分中介作用，見表4。

表4 服藥信念作為急性期帶狀皰疹患者疾病感知影響服藥依從性中介變量的效應分析（n=340）

3 討論

本研究顯示，相比和配偶、子女同住的患者，獨居患者服藥依從性水平明顯要低，同譚萬翔［13］等調查結果一致。可能的原因是患者在得到家人的支持和鼓勵下，表現出更加積極的服藥依從性。提示醫護人員應評估患者的居住環境和社會支持系統，出院時制定個性化的延續護理，比如對獨居人群應適當增加醫護的隨訪次數。本研究顯示，文化程度、經濟收入的高低與服藥依從性無相關，這與王劍等［14］結果不同，可能是由于本研究患者年齡大（≥60 歲占81.5%）、文化程度較低（小學及以下水平占75.9%）等原因，導致患者對急性期帶狀皰疹這一疾病感知不足，因此該類患者在服藥依從性方面未表現出差異，提示醫護人員在護理過程中要重視藥物及疾病基礎知識宣教，提升其疾病感知能力。

本研究結果顯示，服藥依從性與顧慮信念存在負向效應，與SUH 等［15］的研究結果一致，表明急性期帶狀皰疹性神經痛患者顧慮信念得分越高，患者的服藥依從性越低。顧慮信念評估的是患者在服用藥物過程中感知到的困難或阻礙，反映患者對藥物副作用的擔心與顧慮，其包括認知和情緒兩個方面。急性期帶狀皰疹性神經痛的一線治療藥物加巴噴丁雖然安全有效，但起效慢且半衰期短，降低了患者的服藥依從性。此外，傳統觀念止痛藥副作用大、“是藥三分毒”等想法嚴重影響患者的服藥依從性。研究表明［16］，普瑞巴林聯合羥考酮不但降低PHN 的發生率，同時提高患者的生活質量，包括改善患者的睡眠和日常活動。必要信念與服藥依從性呈正相關，這與以往研究結果一致［17］。服藥必要信念得分較高者，認為服藥所帶來的健康益處越大，服藥依從行為表現得越積極。服藥信念在患者服藥依從行為中扮演重要角色，提示醫護人員要幫助患者正確認識服藥的必要性和藥物不良反應，減輕顧慮，對已經發生副反應的患者重視其反饋，做好延續性護理，并通過強化回訪監測患者的服藥情況。其次，可利用動機性訪談這一認知行為干預的方法提高必要信念，降低顧慮信念，提升服藥依從性。

本研究結果顯示，疾病感知可直接負向預測服藥依從性，與ALLUHAYYAN 等［18］的研究結果一致。可能原因為水痘-帶狀皰疹病毒在帶狀皰疹急性期迅速感染周圍神經節，出現劇烈疼痛［4］，這導致患者出現嚴重的焦慮、恐懼等負性情緒和疾病威脅感，影響患者在配合治療過程中的積極性。正確的疾病認識水平可以減輕患者焦慮、抑郁等負性情緒，幫助患者采取積極的應對策略，提高患者的自我管理行為。因此護理人員可以從改善患者疾病感知這方面，向患者介紹急性期帶狀皰疹性神經痛的疾病知識，如疼痛原因、治療方式、早期積極鎮痛治療的必要性等；評估影響患者服藥依從性的危險因素，識別重點人群并加強干預。其次，還可通過增強患者的自我效能感、激勵其社會支持系統和基于思維導圖的健康教育等方法來改善患者的疾病感知。

中介效應模型顯示，疾病感知直接影響服藥依從性，也可通過服藥信念的兩個維度間接影響服藥依從性，這與董安紅［19］研究結果相符，其中，顧慮信念和必要信念均可以顯著影響服藥依從性。且相較于必要信念，顧慮信念的標準化線性回歸系數絕對值更大，表明顧慮信念對服藥依從性的影響強于必要信念。患者對疾病威脅性的感知越強烈，越容易受到顧慮信念的影響，產生焦慮不安、抑郁等情緒反應，在心理學中，情緒會對信息進行選擇性加工并對注意力控制范圍作出改變，如過度擔心藥物的副作用、成癮性等問題；或使患者注意力范圍變窄，如患者會在服藥后的一段時間內將所有的身體反應與藥物的不良反應相聯系，這會強化患者的顧慮信念，降低患者的服藥依從性。《帶狀皰疹相關性疼痛全程管理專家共識》也指出［20］，心理因素是影響患者對疾病感知的重要因素，且心理干預已被公認為神經病理性疼痛治療的關鍵環節。李光娟［21］的一項干預試驗也表明，對帶狀皰疹神經痛患者住院期間動態評估其心理狀況并及時進行心理干預，可有效改善患者的不良心理狀態和負性疾病感知，提高服藥依從性水平。因此，關注患者的心理健康十分必要，護理人員應動態評估急性期帶狀皰疹神經痛患者的內心需求，并對其主動、有預見性的進行心理疏導，如告知患者疾病的可治愈性和預后，增加治愈的信心，轉移患者的注意力，緩解其負性情緒。對存在焦慮、抑郁情緒的患者強化評估服藥依從性程度，對服藥依從性差的人群，通過溝通、藥物或社會聯合干預的方式，改善其心理健康狀態。