基于互聯網的慢病管理模式在非透析慢性腎臟病患者中的應用

金蓮 張玲芳 唐艷 葉敏慧 郭銀鳳

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的發病率逐年上升，流行病學調查顯示［1］，全球CKD 的患病率為10.8%～13.4%，患病總人數已超過6 億人，其中約30%的患者可能進展為終末期腎病（ESRD），必須依靠腎臟替代治療維持生命。慢病管理指由專業的醫務人員組成的團隊，為患者提供全程、主動、連續的管理，以延緩疾病進程、減少傷殘率、提高生活質量、降低醫療費用的科學管理模式［2］。目前已被用于冠心病、風濕性疾病患者的管理中，均取得較好效果［3-4］。近年來，互聯網技術已融入人們生活中，通過互聯網進行隨訪可系統補充及完善患者對疾病的認識，提高自我護理能力，彌補門診及電話隨訪的不足［5］。因此，本研究對非透析CKD 患者應用互聯網模式進行慢病管理，分析其對患者自我管理能力及疾病進展的影響，為提高非透析CKD 患者的生活質量及健康狀況提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年8 月至2022 年3 月嘉興市第一醫院CKD 患者220 例，納入標準：①符合《美國慢性腎臟疾病及透析臨床實踐指南》中CKD 診斷標準［6］且未透析的患者；②年齡＞18 歲，配備智能手機并能正常使用；③自愿參加。排除標準：①合并嚴重的心、肺、肝、造血系統等疾病；②有精神病史、精神障礙史；③有視力、聽力障礙；④已進行透析或腎移植手術者。按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各110 例。觀察組研究期間發生透析終點事件1 例，按計劃完成研究109 例；對照組發生透析終點事件3 例，失訪1 例，按計劃完成研究106 例。兩組患者年齡、性別、文化教育程度、病程、原發病及疾病分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組：采用常規健康教育及指導（包括用藥、飲食、生活方式等指導），發放健康宣教手冊，由門診腎內科醫師預約下次隨訪時間。電話隨訪1 次/月，詢問患者病情變化或有無異常，解答患者提問，提醒其按時來院復診。觀察組：給予以互聯網基礎上的慢病管理模式進行統一管理。（1）慢病管理團隊的建立及分工：由1 名腎內科高級職稱醫師（組長）、4 名腎內科中級職稱醫師、1 名腎內科護士長（副組長）及2 名CKD 專職護士共同組成，由組長和副組長負責統籌規劃，安排工作，腎內科醫師負責疾病的評估、監測等。CKD 專職護士是通過科內選拔，再進行CKD 健康管理知識的系統培訓及考核，跟隨醫師門診，負責建立健康檔案、健康教育及隨訪等工作。（2）CKD 管理平臺及APP 的設計：該管理平臺及APP 由軟件公司研發，本院購買使用權并與其簽訂保密協議。CKD 管理平臺與醫院HIS 系統對接，由醫護人員使用，主要功能有：①患者信息導入、顯示出現異常信息的患者、顯示存在脫訪風險及計劃復診患者。②評估量表管理、用藥醫囑管理。③院外追蹤管理包括隨訪管理、健康任務管理、患教課程推送三大板塊。患者端APP 用于患者查看CKD 管理平臺推送的患教資料、隨訪任務、用藥醫囑等內容，也可將自測的血壓、血糖等數據回傳至CKD 管理平臺。（3）實施管理 ：①建立健康檔案：由腎內科醫師臨床評估后，專職護士在CKD 管理平臺導入患者信息后，實驗室數據與醫院HIS 對接后直接導入。協助患者手機端安裝慢病管理APP，指導患者及家屬學會使用APP。②專職護士負責信息推送：根據患者原發病及CKD分期針對性的推送患教課程至患者APP端，1 次/周；患者每次來院門診后，由專職護士將下次門診時間推送至患者APP，以提醒患者下次復診時間；專職護士將健康任務推送至患者APP，健康任務主要指患者院外自主測量的血糖、血壓、尿量等。③加強隨訪管理：專職護士每日瀏覽CKD 管理平臺，關注患者回傳至管理平臺的異常指標，并及時進行干預；對于超過1 周未來門診隨訪的患者，及時電話聯系，了解原因；門診隨訪時詳細評估患者的具體情況，查看患者手機APP 端的患教課程是否瀏覽，了解患者手機APP 使用時存在的困惑，及時給予解決；分析患者疾病情況，針對性提供指導，讓患者感受到其干預效果，提高其依從性。對隨訪依從性較差的患者分析原因，及時做好心理疏導。

1.3 觀察指標（1）自我管理能力：采用CKD 患者自我管理量表［7］對患者干預前、干預后3、6 個月進行自我管理能力進行評定。包括飲食、治療、軀體活動和社會心理4 個維度，31 個條目。采用4 級評分法，得分為31～124 分，分數越高，表明患者自我管理能力越好，量表總的Cronbach's α 系數為0.902，各維度的Cronbach's α 系數為0.717～0.841，重測信度0.898，量表總的內容效度指數為0.901，各維度內容效度指數為0.840～0.933。（2）腎功能指標：統計干預前、干預后3、6 個月患者血肌酐（Scr）及腎小球濾過率（GFR）。（3）非預期住院率：非預期住院為干預后6 個月內發生≥1 次的非預期住院治療，且單次住院治療時間＞24 h。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計軟件。符合正態分布計量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析；偏態分布計量資料采用秩和檢驗；計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

2.2 兩組患者自我管理能力得分比較 見表2。

表2 兩組患者自我管理能力比較［（），分］

表2 兩組患者自我管理能力比較［（），分］

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者腎功能指標比較 見表3。

表3 兩組患者血肌酐、腎小球濾過率比較［M（Q1，Q3）］

2.4 患者非預期住院率下降 隨訪6 個月后，觀察組因并發癥入院10 例，非預期住院率為9.17%；對照組因并發癥入院27 例，非預期住院率為25.47%。觀察組非預期住院率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.165，P＜0.001）。

3 討論

自我管理能力在慢性疾病的管理中舉足輕重。本研究結果顯示，觀察組干預后3、6 個月的自我管理能力各維度評分均高于對照組，與相關研究［8-9］結果一致，表明基于互聯網的慢病管理模式能提高非透析CKD 患者的自我管理能力（P＜0.05）。基于互聯網的慢病管理模式一方面有專業的醫護團隊及時、全面、連續的評估患者，對患者飲食、用藥、運動、心理、隨訪等進行全程、追蹤管理，另一方面利用互聯網的優勢，將患者分組管理，定期、針對性的將健康知識發送至患者手機APP 端，對于依從性差的患者加大推送的頻次，從而提升患者對健康疾病知識的掌握，提高自我管理能力。專職護士通過向患者手機APP 端發送健康管理任務，督促患者自主測量血壓、血糖，監測尿量，將健康管理的權力還給患者，變被動接受為主動治療，更好提高治療依從性。

本研究顯示，干預后3、6 個月觀察組腎功能指標好于對照組，與蔡亞蘭［10］的研究結果一致，表明基于互聯網的慢病管理模式能改善患者的腎功能指標。目前我國醫療資源缺乏且分布不均，社區醫療不完善，CKD 患者健康管理的需求得不到［11-12］滿足。互聯網具有“連接、智能、體驗”三大特性，能很好解決醫療資源不均衡、醫患溝通差、用戶體驗差等問題［13］。基于互聯網的專科疾病慢病管理可以為患者提供院內到院外、線下到線上、數據到決策的一體化管理［14-15］。本研究使用的醫務人員電腦PC 端與醫院HIS 系統對接，患者歷次化驗數據以折線、圖標形式呈現，直觀明了，有利于管理團隊成員分析比對，精準化診療，醫護團隊對于患者回傳至醫院電腦PC 端的監測數據，及時作出個性化的評估、診斷及指導，對異常指標及時加以關注及干預，加強線上及線下交流，對于出現的一些加速腎功能進展的因素及時進行干預，糾正患者錯誤的認知及行為，從而更好保護腎功能，減少并發癥的發生及降低非預期住院率。

綜上所述，基于互聯網的慢病管理模式可以提高非透析CKD 患者的自我管理能力，延緩疾病的進展，減少并發癥的發生，適用于臨床CKD 的管理中。