自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)用導(dǎo)圖穿刺的效果觀察

黃華博 黃巍 黃明華

終末期腎臟病（end stage renal disease ESRD）是腎臟疾病不可逆的慢性疾病，血液透析是其主要治療方法之一。KDOQI［1］指出，當(dāng)ESRD 生存計(jì)劃和整體治療目標(biāo)一致時(shí)，患者需要選擇一個(gè)動(dòng)靜脈作為血管通路。而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenoue arteriovenous fistula，AVF）作為維持性血液透析患者的首選通路，直接影響患者生存質(zhì)量、透析充分性及醫(yī)療費(fèi)用。不恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒ㄖ苯佑绊慉VF 的壽命及并發(fā)癥發(fā)生率，其風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)15%～20%，對(duì)ESRD 患者死亡率有直接或間接影響［2］。作者在維持性血液透析患者中應(yīng)用導(dǎo)圖對(duì)血管進(jìn)行穿刺規(guī)劃，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022 年2 月至2022 年8 月本院首次以AVF 為血管通路的透析患者40 例。使用日本尼普洛150F 空心纖維透析器，血流透析機(jī)為瑞典金寶AK98。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組與觀察組，每組各20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意，年齡18～80 歲；②符合成熟內(nèi)瘺標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺血流量＞500 mL/min；穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm；距皮深度＜6 mm，可穿刺長(zhǎng)度5 cm；吻合口震顫良好［3］；③規(guī)律性血液透析3 次/周；④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病；②不能配合治療。觀察組男11 例，女9 例；年齡（38.97±10.72）歲，其中合并高血壓14 例、腎小球腎炎4 例、糖尿病2 例。對(duì)照組男9 例，女11 例；年齡（36.67±11.96）歲。合并高血壓13 例、腎小球腎炎3 例、糖尿病4 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法（1）對(duì)照組：每月定期對(duì)患者血管通路進(jìn)行B 超檢查，按傳統(tǒng)方法進(jìn)行穿刺：常規(guī)對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行聽(tīng)診、視診及觸診以判斷內(nèi)瘺功能是否良好，根據(jù)穿刺護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)及患者反映情況選擇穿刺點(diǎn)，盡可能采用繩梯穿刺。（2）觀察組：建立以穿刺導(dǎo)圖為核心的患者檔案。實(shí)施方案：①建立患者基本病情檔案，包括其姓名、性別、病案號(hào)、年齡、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)瘺手術(shù)名稱(chēng)，手術(shù)簡(jiǎn)要譜圖（吻合的動(dòng)、靜脈，吻合方式）等，并告知患者相關(guān)目的，簽署知情同意書(shū)。②患者每月B 超檢查，特別對(duì)內(nèi)瘺吻合口直徑、內(nèi)瘺血流量、血管狹窄情況（是否存在、狹窄段）、血栓情況（是否存在、血栓大小）、血管走向、深淺度進(jìn)行檢查；③B 超引導(dǎo)下，在患者內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚上標(biāo)記吻合口位置、血管走向、血管狹窄及血栓形成處；④在B 超協(xié)助定位下擬定穿刺計(jì)劃，包括動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)，穿刺方向，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)為3～5 處，分別用A1～A5表示；靜脈穿刺點(diǎn)為3～5 處，分別用V1～V5 表示。穿刺順序?yàn)閂1、A1，以此類(lèi)推循環(huán)；⑤建立穿刺導(dǎo)圖：對(duì)已經(jīng)完成標(biāo)注的內(nèi)瘺進(jìn)行拍照，并彩色打印成1：0.5 比例大小的照片，就穿刺點(diǎn)位、方向及進(jìn)針角度及穿刺過(guò)程中需要注意的問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明；⑥建立患者內(nèi)瘺穿刺計(jì)劃書(shū)，內(nèi)容包括穿刺日期、穿刺點(diǎn)位、穿刺護(hù)士及穿刺時(shí)體會(huì)（是否有阻力、硬結(jié)、角度）及穿刺過(guò)程遇到的問(wèn)題及處理過(guò)程，此計(jì)劃書(shū)存入患者檔案中；⑦穿刺前由穿刺護(hù)士仔細(xì)閱讀患者檔案，掌握基本信息，物理聽(tīng)診患者內(nèi)瘺，按照導(dǎo)圖計(jì)劃進(jìn)行穿刺，上機(jī)完畢及時(shí)記錄在計(jì)劃表內(nèi)；⑧上機(jī)前評(píng)估與導(dǎo)圖穿刺有沖突或穿刺失敗時(shí)，可隨時(shí)使用B 超儀下引導(dǎo)穿刺；⑨患者如需進(jìn)行相關(guān)內(nèi)瘺手術(shù)，需按照上述步驟重新評(píng)估內(nèi)瘺建立檔案；⑩透析過(guò)程中記錄觀察各項(xiàng)指數(shù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組患者6 個(gè)月內(nèi)穿刺成功率、出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺并發(fā)癥包括：穿刺處硬結(jié)、滲血情況。6 個(gè)月內(nèi)護(hù)士執(zhí)行繩梯穿刺依從率。成功率標(biāo)準(zhǔn)：一次性穿刺成功，穿刺過(guò)程中不回針，透析過(guò)程中動(dòng)、靜脈壓力正常。穿刺成功率=穿刺成功率次數(shù)/穿刺總次數(shù)×100%；繩梯穿刺依從率=繩梯穿刺次數(shù)/穿刺總次數(shù)×100%。（2）比較兩組患者6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥：局部血管明顯擴(kuò)張甚至隆起、內(nèi)瘺堵塞、血栓形成發(fā)生情況。（3）比較兩組患者6 個(gè)月內(nèi)患者透析充分性達(dá)標(biāo)率。采用Kt/V 值衡量透析充分性，測(cè)定頻率為每月最后1 次透析監(jiān)測(cè)，于透析前空針采集患者動(dòng)脈端血液；透析結(jié)束后，關(guān)閉旁路透析液，調(diào)節(jié)泵速至100 mL/min，于15～30 s 內(nèi)采集動(dòng)脈端血液［4］。監(jiān)測(cè)透析前后尿素氮（BUN）數(shù)值，根據(jù)公式［5］：spKt/V=-Ln（R-0.008×T）+（4.0-3.5×R）×UF/BW 計(jì)算，Kt/V＞1.2 為達(dá)標(biāo)。Kt/V 達(dá)標(biāo)率=Kt/V 達(dá)標(biāo)次數(shù)/監(jiān)測(cè)Kt/V 總次數(shù)×100%。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者執(zhí)行繩梯穿刺依從率、穿刺成功率及相關(guān)穿刺并發(fā)癥比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組穿刺成功率等指標(biāo)比較

2.2 兩組患者6 個(gè)月發(fā)生內(nèi)瘺并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 兩組患者6 個(gè)月內(nèi)Kt/V 達(dá)標(biāo)率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組Kt/V達(dá)標(biāo)率比較

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴(lài)以生存的生命線，穿刺方法不當(dāng)或穿刺失敗易引發(fā)內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)導(dǎo)圖穿刺計(jì)劃，使穿刺全局化、整體化，即使穿刺由多名護(hù)士完成，護(hù)理操作仍舊具有連續(xù)性［6］。即使穿刺失敗，也可借助B 超進(jìn)行繩梯穿刺，提高護(hù)士繩梯穿刺依從性。本資料結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士繩梯穿刺依從率高于對(duì)照組（P＜0.001）。通過(guò)定期檢查、對(duì)有特殊情況的護(hù)理對(duì)象隨時(shí)監(jiān)測(cè)的工作模式，動(dòng)態(tài)反應(yīng)血管變化情況，同時(shí)將發(fā)現(xiàn)情況記錄在冊(cè)，使護(hù)士在穿刺時(shí)根據(jù)導(dǎo)圖及患者檔案了解內(nèi)瘺走向、深淺情況及穿刺禁忌等情況，做到心中有數(shù)，穿刺時(shí)根據(jù)內(nèi)瘺圖片與患者實(shí)際手臂進(jìn)行比對(duì)，避免盲目穿刺，提高穿刺成功率，減少穿刺時(shí)內(nèi)瘺針?lè)磸?fù)回針導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管損傷概率，降低局部硬結(jié)發(fā)生；同時(shí)應(yīng)用有計(jì)劃的繩梯穿刺，使得穿刺點(diǎn)皮膚有充足愈合時(shí)間，減少穿刺點(diǎn)滲血。觀察組穿刺成功率、穿刺處硬結(jié)及穿刺處滲血比較明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的選擇與內(nèi)瘺的并發(fā)癥發(fā)生率直接相關(guān)。繩梯穿刺是業(yè)內(nèi)較為推薦的穿刺手法，但在穿刺過(guò)程中，由于各種原因，繩梯穿刺可能演變?yōu)榫钟蛐源┐蹋斐删植科つw變薄、在動(dòng)脈血流沖擊下導(dǎo)致血管重塑出現(xiàn)明顯擴(kuò)張甚至隆起［7］。本資料顯示，觀察組局部血管明顯擴(kuò)張甚至隆起、血栓形成及血管狹窄例數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。原因分析可能為：導(dǎo)圖根據(jù)內(nèi)瘺情況動(dòng)、靜脈設(shè)定3～5 個(gè)等距離的穿刺點(diǎn)，每次按計(jì)劃穿刺，當(dāng)重復(fù)一個(gè)循環(huán)時(shí)，穿刺點(diǎn)針尖從上次的穿刺眼進(jìn)入，即不能在原先的穿刺點(diǎn)周?chē)M(jìn)針，使整條血管擴(kuò)張均勻，避免血管明顯擴(kuò)張甚至隆起；應(yīng)用導(dǎo)圖穿刺，使穿刺“可視化”，提高穿刺成功率，降低血管始動(dòng)損傷及血管剪切應(yīng)力變化等上游事件，從而使內(nèi)瘺新生內(nèi)膜等相關(guān)下游事件發(fā)生率下降［8］，內(nèi)瘺血栓及血管狹窄發(fā)生率得到改善。但本資料中兩組患者內(nèi)瘺堵塞比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能因研究時(shí)間短及樣本量小有關(guān)。

目前評(píng)價(jià)透析患者充分性常用指標(biāo)為Kt/V，并以此作為評(píng)估透析充分性的首選方法。透析充分與否，直接影響患者生活質(zhì)量、住院率、生存率及死亡率。英國(guó)腎臟協(xié)會(huì)及美國(guó)腎臟基金會(huì)（K/DOQI）建議Kt/V 最小值為1.2［9-10］。本資料顯示，對(duì)照組Kt/V 80 次達(dá)標(biāo)（66.67%）；觀察組Kt/V 110 次達(dá)標(biāo)（91.67%），兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。究其原因可能為：日常護(hù)士穿刺時(shí)僅憑借臨床經(jīng)驗(yàn)選擇穿刺點(diǎn)位，透析途中可能達(dá)不到理想血流量影響透析充分性。本研究醫(yī)師根據(jù)結(jié)合患者術(shù)式的差異，儀器檢查患者內(nèi)瘺血流量、判斷管腔狹窄情況及血栓形成位置，制定個(gè)性化的穿刺計(jì)劃，選擇適合穿刺點(diǎn)，把握穿刺間距，在透析過(guò)程中，減少血流逆向流動(dòng)，既能獲得滿意血流量又可減少血液再循環(huán)，提高Kt/V 合格率［11］。

綜上所述，對(duì)內(nèi)瘺血管進(jìn)行合理規(guī)劃及監(jiān)測(cè)，是保證患者AVF 通暢的重要方法，導(dǎo)圖穿刺應(yīng)用于AVF 患者中可以提高穿刺成功率，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥，減少醫(yī)源性損傷，具有一定應(yīng)用價(jià)值。