淋巴細胞與甘油三酯比值聯合25（OH）D3對糖尿病腎病早期診斷價值

李曉霞 王安娜 婁堅江 李丹娜 許健

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是由于長時間高血糖而導致的蛋白尿以及腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）進行性降低［1］。已有研究報道，脂代謝紊亂和炎癥反應與DN 的發病密切相關［2］。肝臟脂肪生成和脂肪組織脂肪酸代謝增加，引起血糖升高和胰島素抵抗［3］。甘油三酯（TG）作為血脂代謝的主要檢測指標，其升高可導致GFR 下降，具有更特異的預測效用，與晚期腎臟病存在相關性［4］。淋巴細胞是常見的炎癥檢測指標，其減少可導致內皮細胞功能障礙和凋亡、胰島素信號傳導受損和血管流量改變，被認為是較多疾病的獨立標志物，包括DN［2］。25-羥維生素D3［25（OH）D3］作為維生素D 暴露的一個較好的生物標志物，是其主要的循環形式［5］，高活性的25（OH）D3通過降低腎素-血管緊張素-醛固酮活化，使得腎小球細胞外基質增生和間質纖維化減少，達到保護腎臟的作用。此外，25（OH）D3還能通過影響細胞炎癥因子促進胰腺β 細胞的存活［6］。淋巴細胞（L）/TG、25（OH）D3可通過相互作用，在DN 早期診斷方面預測價值較大，本文探討兩者聯合檢測在DN 患者中的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年9 月至2022 年3 月紹興市中醫院204 例DN 患者為觀察組，同時選取101 例健康者為對照組。納入標準：①患者符合《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》；②3 個月內未服用葉酸、維生素B12（VitB12）及其他對腎功能有損傷的藥物。排除標準：①GFR＜30 mL/（min·1.73 m2）；②存在明顯的非糖尿病性腎臟疾病;③無控制的甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進；④惡性腫瘤；⑤傳染病；⑥3 個月內酮癥酸中毒或高滲性昏迷；⑦4 周內曾服用含有維生素D 或鈣的補充劑；⑧常用降糖藥或降壓藥等在過去3 個月內未發生變化。DN 進展風險分級依據《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》和《Clinical practice guidebook for diagnosis and treatment of chronic kidney disease》［7-8］，通過GFR 和UACR，分為G1［GFR＞90 mL/（min·1.73 m2）］、G2 ［＞60～90 mL/（min·1.73 m2）］、G3 ［30～60 mL/（min·1.73 m2）］、A1 ［UACR＜30（mg/g·Cr）］、A2［30～300 mg/（g·Cr）］、A3［UACR＞300 mg/（g·Cr）］組，再將觀察組分為4 個亞組，DN 輕風險組（58 例）、中風險組（53 例）、重風險組（58 例）、極重風險組（35 例）。DN 輕風險組包括G1 或G2 合并A1。中風險組包括G3 合并A1，G1 或G2 合并A2。重風險組包括G3 伴A2 的患者，G1 或G2 合并A3。極重風險組包括患者G3 合并A3。見表1。

表1 尿微量白蛋白與尿肌比值和腎小球濾過率的分布情況

1.2 方法（1）樣本收集及處理：空腹12 h 后采集所有受檢者靜脈血作為檢測樣本。血常規采用EDTA-K2抗凝管采血2 mL，樣本可直接上機操作；25（OH）D3等血清樣本采用分離膠/促凝劑抗凝管采血5 mL，需放置于室溫下使其自然凝集后3,500 r/min 離心10 min，尿液標本采用專用尿管收集，1,600 r/min，離心5 min 后可上機操作。（2）指標檢測：采用邁瑞BC-6600 血細胞分析儀檢測淋巴細胞計數。采用西門子Siemens BN Ⅱ及Dimension Xpand Plus 測定尿微量白蛋白和尿肌酐。采用全自動生化儀貝克曼AU5821 測定TG、肌酐，并根據肌酐計算GFR。采用邁瑞AB SCIEX Jasper-Triple Quad 4500MD 液相色譜-串聯質譜儀測定25-羥維生素D3。所用試劑均為儀器廠家配套試劑。檢測操作均嚴格按照項目標準化流程規范進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。偏態分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間采用秩和檢驗；多因素回歸分析采用Logistic 回歸；用Medcalc 軟件作Bland-altman 圖和線性回歸散點圖及ROC 曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 觀察組：男128 例，女76 例；年齡24～91 歲，中位數62（53，72）歲。對照組：男58例，女43 例；年齡24～85 歲，中位數62（52，69）歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組實驗室各指標比較 見表2。2.3 L/TG 與25（OH）D3的相關性和一致性分析相關性分析顯示：L/TG 與25（OH）D3存在相關性（r=0.16，P=0.004）。一致性分析顯示，兩者算術平均值為-172.38%，95%CI：-210.06%～-134.70%，P＜0.001，具有較好的一致性。見圖1。

圖1 相關性和一致性分析

表2 兩組各指標比較［M（Q1，Q3）］

2.4 L/TG、25（OH）D3與DN 嚴重程度分析 隨著DN疾病進展嚴重，L/TG（H=52.931，P＜0.001）、25（OH）D3（H=60.208，P＜0.001）水平逐漸遞減。Bonferroni 多重比較結果顯示，除DN 輕風險組和中風險組、重風險組和極重風險組兩指標無統計學意義，其他各組兩兩間差異均有統計學意義（P＜0.05）。見圖2。

圖2 DN各組L/TG和25（OH）D3比較

2.5 DN 與各指標的線性回歸分析 參照Mogensen 分期法和慢性腎臟病腎功能分期［9-10］，將輕風險組和中風險組合并為早期DN 組，重風險和極重風險組合并為晚期DN 組。將L/TG 比值與25（OH）D3納入為參數，以是否進展為晚期DN 為因變量，以單因素分析差異有統計學意義的變量為自變量，對模型進行二元Logistic回歸分析，結果顯示：L/TG 與25（OH）D3為DN 的保護因素（P＜0.001）。見表3。

表3 Logistic回歸分析影響DN的因素

2.6 單項指標檢測與聯合檢測的受試者工作曲線（ROC）比較 L/TG、25（OH）D3單獨檢測的診斷效能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與單項指標檢測比較，兩項指標聯合檢測的AUC 升高，且差異有統計學意義（P=0.01），敏感性、特異度均明顯升高。見表4、圖3。

圖3 ROC曲線

表4 L/TG、25-（OH）D3診斷DN的效能

3 討論

本研究結果表明，L/TG 和25-（OH）D3每上升一個單位，DN 進程進入晚期的風險可能分別降低0.70和0.14 倍。兩者檢測可作為DN 早期的預測因子。25-（OH）D3的腎臟保護作用，包括減少促纖維化生長因子和炎性細胞因子如TGF-β。此外，其通過減弱RAAS的作用，這可能是DN 中腎損傷的主要參與者［11］。研究［12］認為，有大量白蛋白尿的患者比無白蛋白尿的患者25-（OH）D3水平更低，少量或大量白蛋白尿患者25-（OH）D3缺乏的發生率更高。這與本研究的結果一致。不同風險組的25-（OH）D3逐漸減低，與DN的疾病進程呈顯著相關。另一項研究表明，25-（OH）D3缺乏（＜20 ng/mL）與UACR 升高獨立相關［11］。本研究cut-off 值≤18.1 ng/mL，這可能與本次分組不僅依據UACR，還結合了GFR 有關，DN 輕和中風險組增加了尿微量白蛋白正常但腎功能輕度損傷這一類人群，使得結果更精確。此外，多項臨床試驗表明，服用維生素D可以通過降低蛋白尿水平減緩DN 的進展［13-14］。表明25-（OH）D3不僅可以作為DN 的一個早期檢測項目，還可以作為評判預后的指標。

通過相關性和一致性分析，L/TG 和25-（OH）D3在DN 的診斷中具有相同的臨床價值。本研究顯示，L/TG 與DN 存在相關性，隨著DN 的疾病進程發展，重風險組的L/TG 水平明顯低于輕風險組。這可能是淋巴細胞具有抗動脈粥樣硬化的作用［15］。DN 由于脂質代謝紊亂，導致TG 升高，進而引起淋巴細胞的降低，使得L/TG 水平進一步降低。已有研究表明，在DN 患者的腎臟活檢組織中發現更多的脂質沉積和細胞內脂滴［16］。因此，L/TG 值的降低可作為早期DN 獨立相關的預測指標。

通過ROC 曲線分析，25-（OH）D3的AUC 高于L/TG，但兩者比較無統計學意義，表明25-（OH）D3作為脂溶性維生素，能同時監測血脂代謝水平和淋巴細胞的抗炎和抗纖維化作用［17］。兩者聯合檢測的AUC 為0.857，表明在DN 早期，可以通過控制血脂和服用維生素D，減少由于腎小球和小管間質肥大導致的腎小球基底膜變厚、細胞外基質累積產生的微動脈瘤和系膜結節，從而使腎小球硬化和小管間質纖維化減輕［18］，使疾病得到緩解，具有較大的臨床價值。

綜上所述，L/TG、25-（OH）D3與不同程度進展的DN 密切相關，兩者聯合檢測表現出較高的準確度，有助于疾病的早期預防。