超聲可視化針刀與常規針刀松解治療粘連期肩周炎的療效比較

陳文曉 童奇樂 范奕松 柳占元

肩周炎是骨科門診常見病，其發病率占總體肩周疾病的42%，占骨科疾病的8%［1］，按病程分為急性期、粘連期、緩解期。其中，粘連期以肩部酸痛不適、關節活動嚴重受限為特征，甚則出現肌肉萎縮，嚴重影響患者的生活和工作［2］；病程遷延可發生心理和生理疾?。?］。目前，臨床上常采用針刀治療，雖能有效緩解疼痛、改善肩關節功能，但其在“盲視”下操作，為臨床療效的保證和治療安全性帶來不確定性［4］。作者采用肌骨超聲引導下行可視化針刀松解治療粘連期肩周炎，可精確定位肌腱起止點和肌腱間隙，實現精準切割和松解，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年5 月至2022 年9 月本院收治的粘連期肩周炎患者84 例。（1）納入標準：符合《康復醫學》［2］粘連期肩周炎診斷標準：肩部以酸重疼痛不適為主，肩關節各個方向活動度明顯下降、功能活動嚴重受限；患者充分知情并簽署知情同意書；能完成量表內容評估及配合治療；肩關節MRI 排除肩袖斷裂、肩峰撞擊綜合征、肩關節盂唇損傷等。（2）排除標準：由頸椎病、腫瘤、風濕病等致肩關節痛者；治療部位皮膚病損者；嚴重的心腦肺腎等內科疾病不適宜針刀治療者；感染性疾病或凝血功能障礙者。對照組42 例，男18 例，女24 例；年齡40～66（53.57±7.10）歲；病程4～13（8.14±2.22）個月。觀察組42 例，男16 例，女26 例；年齡41～65（51.33±7.09）歲；病程4～12（7.88±2.06）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法（1）對照組應用常規針刀松解治療：患者端坐位；在喙突點、肱骨小結節點、肱骨結節間溝點、肱骨大結節后下方2 cm 處定點并用記號筆標明；消毒；用1%利多卡因局麻；選用Ⅰ型4 號直形針刀（規格：1.005 mm，廠商：馬鞍山邦德醫療器械有限公司）；針刀操作：針刀體與皮膚垂直，刀口線與肱骨長軸一致，按四步進針刀規程進針刀，針刀經皮膚、皮下組織、筋膜分別達喙突頂點外1/3、肱骨小結節骨面及三角肌前、中、后三束的肌腹部，縱疏橫剝3 刀，范圍0.5 cm；達小圓肌止點，用提插刀法松解3 刀；達肱骨結節間溝前面的骨面，先用提插刀法松解3 刀，切開肱橫韌帶，然后順結節間溝前壁，向后做弧形鏟剝3 刀；達三角肌的止點，縱疏橫剝3 刀，范圍0.5cm，刀下有緊澀感時，調轉刀口線90°，鏟剝3 刀，范圍0.5cm。（2）觀察組應用肌骨超聲引導下行可視化針刀松解治療：患者端坐位；施術部位消毒；采用GE 超聲診斷系統LOGIQ E9 定位，探頭頻率15 MHz，探頭使用一次性無菌保護套并涂抹聚維酮碘溶液，經掃描確定肱二頭肌短頭喙突起點、肩胛下肌止點、肱骨結節間溝之肱橫韌帶、小圓肌止點、三角肌前、中、后三束肌腹部及三角肌的止點并標明；用1%利多卡因局麻；刀具同對照組；針刀操作：在肌骨超聲引導下操作方法同對照組。兩組出針后均用紗布壓迫止血3 min，創可貼覆蓋針眼。兩組均1次/周，共治療3 次。

1.3 觀察指標及療效評價（1）臨床療效。治愈：肩痛消失，肩關節活動度及肩關節功能恢復正常；顯效：肩痛明顯緩解，肩關節活動度及肩關節功能得到顯著改善；有效：肩痛稍緩解，肩關節活動度及肩關節功能稍改善；無效：肩痛和肩關節活動度及肩關節功能無改善甚或加重。（2）McGill 評分評估疼痛，包括現在疼痛狀況（PPI）0～5 分、視覺疼痛評分（VAS）0～10 分、疼痛評級指數（PRI）0～45 分。（3）改良CMS 評分評價肩關節功能，包括肩關節活動度0～40 分、疼痛0～15分、功能活動0～20 分。（4）肩關節活動度評價，包括內旋、外旋、前屈上舉、后伸及外展活動度。（5）血清白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平：采用ELISA 法測定。（6）不良反應：治療過程中出現疼痛、局部出血、神經損傷、血管損傷、韌帶損傷、局部感染等。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件。符合正態分布計量資料以（）表示，用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 治療前后McGill 評分和改良的CMS 評分比較 見表2。

表2 治療前后兩組McGill評分和改良的CMS評分比較［（），分］

表2 治療前后兩組McGill評分和改良的CMS評分比較［（），分］

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

2.3 治療前后兩組肩關節活動度比較 見表3。

表3 治療前后兩組肩關節活動度比較［（），°∠］

表3 治療前后兩組肩關節活動度比較［（），°∠］

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

2.4 治療前后兩組血清IL-6 和TNF-α 水平比較 見表4。

表4 治療前后兩組血清IL-6和TNF-α水平比較［（），ng/L］

表4 治療前后兩組血清IL-6和TNF-α水平比較［（），ng/L］

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

2.5 兩組不良反應發生情況 治療過程中，觀察組無不良反應情況發生；對照組發生皮下淤血2 例，治療部位腫脹1 例，不良反應總發生率7.14%。

3 討論

粘連期肩周炎的治療包括保守治療和手術治療?，F代醫學以非甾體類鎮痛抗炎等藥物為主，長期服用易致肝、腎及胃腸道損害，其應用具有局限性。關節鏡、神經阻滯、麻醉下松解等治療，具周期長、費用高、療效不確切、風險大等缺點。目前臨床上采用非藥物綜合療法治療粘連期肩周炎取得良好的療效［5］。

粘連期肩周炎的疼痛為肌腱的起止點及肌腱間存在無菌性炎癥，其活動受限為肌腱間存在粘連所致。針刀療法是中醫針刺穴位和西醫刀割剝離的有效結合，在針刀醫學理論中肩周肌腱的起止點為弓弦結合部，肌腱為弦，粘連期肩周炎因弓弦結合部存在的高應力及弦的高張力致弓弦力學解剖系統力平衡失調而引起。常規針刀行肩關節松解可直達病變部位，通過切割釋放弓弦結合部的高應力且間接緩解弦的高張力及松解弦間的粘連，以弦的適應性調整恢復或重建力學平衡；并可改善局部血液循環，緩解肌纖維張力，促進無菌性炎癥的消退，抑制致痛物質分泌、合成以緩解疼痛［6］；具有切口小、療效顯著、安全性高、操作簡單等優點。但常規針刀多以局部壓痛點為切入點，在“盲視”下進行，對術者要求高，臨床療效與術者對局部解剖結構的掌握和對疾病的認知有關，缺少客觀評估的指標，致臨床有效性差異大，可能導致感染、血管神經及肌腱損傷，安全性有待提升，且存在松解不完全的可能。肌骨超聲可清晰顯示肩部肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等組織影像，與手術直視下的解剖結構相符［7］；肌骨超聲引導下可更加準確找到弓弦結合部和弦間的粘連點［8］，在其引導下可實時動態確保針刀操作的精準度及保障切割和松解病變組織的準確性，并可避免損傷不必要的軟組織，實時準確掌握針刀位置和病變組織的松解程度。本研究結果顯示，超聲可視化針刀治療粘連期肩周炎對肩關節疼痛及活動度的改善優于常規針刀，且可顯著提高臨床療效，并在避免不良反應方面具有優勢。此外，可視化針刀發揮精準切割和松解的作用，更有利于改善力學平衡后有效降低血清炎癥因子水平，從而改善癥狀。

綜上所述，肌骨超聲引導下行可視化針刀松解治療粘連期肩周炎較常規針刀臨床療效更顯著，能夠更有效緩解疼痛，改善肩關節活動度和提高肩關節功能，且不良反應少。