70°硬管喉鏡在下咽部及食管上段異物取出術(shù)中的應(yīng)用

孫國臣 熊高云 盧虹伊 鄒婷 王慶亮 俞明強(qiáng)

咽部及食管異物是耳鼻咽喉科常見的急癥，占急診患者的50%以上［1］。不同部位異物患者臨床表現(xiàn)不盡相同，下咽部異物常具有明顯的咽痛、吞咽痛及異物感表現(xiàn)，而食管上段異物大多具有胸骨后疼痛感及哽咽感［2］。因此，快速、準(zhǔn)確取出異物可有效緩解患者不適、平復(fù)患者情緒，是耳鼻咽喉科臨床醫(yī)師的必備技能。口咽部異物多嵌頓于雙側(cè)扁桃體、舌根及會(huì)厭谷周圍，常可通過壓舌板及間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)并取出。下咽部及食管上段異物因解剖位置較深，常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)和取出，作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)70°硬管喉鏡在下咽部及食管上段異物取出術(shù)中具有較好應(yīng)用價(jià)值［3］，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2022 年1 月至2023 年2 月本院下咽部及食管上段異物患者198 例，其中下咽部異物121 例，食管上段異物77 例。男83 例，女115 例；年齡12～99歲。所有患者均有明確的異物誤吞史，且經(jīng)常規(guī)檢查均未能發(fā)現(xiàn)異物，后行70°硬管喉鏡檢查，若喉鏡檢查仍未發(fā)現(xiàn)異物但臨床癥狀明顯的患者再行薄層食管CT 檢查。對(duì)于診斷明確的異物，根據(jù)不同部位、異物大小、性質(zhì)及殘留時(shí)間選擇不同的取出方式。

1.2 70°硬管喉鏡方法 檢查前，含服濃度0.03%的奧布卡因凝膠10 mL 或2%鹽酸利多卡因膠漿10 mL［3］，5 min 后進(jìn)行檢查。患者取坐位，上身前傾，雙手持無菌紗布包裹住舌體前1/3，并保持將舌體向前下方拉出口腔。操作者持 70°硬管喉鏡（Karl Storz 公司，德國）經(jīng)患者口腔置入，注意盡量避免接觸患者舌面及咽部黏膜，依次觀察扁桃體、咽側(cè)壁、咽后壁、舌根、會(huì)厭谷和梨狀窩、環(huán)后區(qū)及食管入口，發(fā)現(xiàn)異物后，根據(jù)異物性狀和嵌頓方向，選擇合適的異物鉗［4］。對(duì)于暴露有限的梨狀窩異物可選擇轉(zhuǎn)頭法，對(duì)于暴露有限的食管異物可向前牽引喉體［5］。通過以上方法仍難以暴露的下咽、食管異物行電子胃鏡或食管鏡探查。

1.3 食管CT 檢查 對(duì)于咽、食管異物誤吞史明確且臨床癥狀明顯的患者，經(jīng)70°硬管喉鏡檢查仍未發(fā)現(xiàn)明顯異物，可行薄層食管CT 檢查。在下咽部異物患者中，經(jīng)食管CT 發(fā)現(xiàn)梨狀窩異物6 例，環(huán)后區(qū)異物8 例。77例食管上段異物患者行食管CT 檢查均發(fā)現(xiàn)并明確異物位置。通過食管CT 檢查中異物的位置、形態(tài)和大小，來判斷其是否存在刺破食管壁甚至刺傷大血管、胸腔等風(fēng)險(xiǎn)，并明確其與周圍組織的關(guān)系，為異物取出方式的選擇提供依據(jù)。

2 結(jié)果

本研究共納入下咽部及食管上段異物患者198 例。其中下咽部異物121 例（環(huán)后區(qū)8 例，下咽后壁2 例，梨狀窩區(qū)111 例），經(jīng)70°硬管喉鏡取出120 例，1 例患者因魚骨嵌頓梨狀窩-食管入口刺破食管，且咽反射強(qiáng)烈，改為電子胃鏡取出。食管上段異物77 例（經(jīng)食管CT 定位：第5～6 頸椎平面11 例，第6 頸椎平面26 例，第6～7 頸椎平面12 例，第7 頸椎平面28 例），經(jīng)70°硬管喉鏡取出19 例（第5～6 頸椎平面5 例，第6 頸椎平面11 例，第6～7 頸椎平面2 例，第7 頸椎平面1 例，各頸椎平面中，使用70°硬管喉鏡異物取出率分別為45.45%，42.31%，16.67%，3.57%），經(jīng)電子胃鏡取出41 例（各頸椎平面中，使用電子胃鏡異物取出率分別為27.27%，26.92%，58.33%，85.71%），電子胃鏡檢查未找到5 例，食管鏡手術(shù)取出3 例，自行脫落9 例（見表1）。下咽部異物類型中，魚刺最常見，占86.78%，其次為瓜子、木屑、螃蟹殼等。食管上段異物類型中，魚刺占51.95%，各類骨頭占41.56%，其余為飯團(tuán)、螺釘、棗核、義齒等。

表1 食管上段異物各種方法取出情況

3 討論

下咽部及食管異物是耳鼻咽喉科常見疾病。因解剖位置特殊，異物漏診或長時(shí)間異物嵌頓可能造成食管穿孔、食管周圍間隙感染甚至主動(dòng)脈大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［2，6］。電子纖維喉鏡［7-8］、麻醉喉鏡、電子胃鏡［9］、食管鏡等均可用于隱匿性下咽及食管異物的診治，但均具有一定的局限性［10］。

在臨床工作中，70°硬管喉鏡具有單人可操作、視野范圍大、成像清晰度高、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)［4］。與硬管喉鏡相比，電子纖維喉鏡需要經(jīng)鼻進(jìn)入，對(duì)于鼻腔狹窄的患者常損傷鼻腔黏膜引起疼痛及出血［11］；而電子胃鏡鏡身長，異物取出過程常需要兩人操作，異物鉗開口度小，對(duì)于較大的異物取出困難，需要全身麻醉進(jìn)行［12］。70°硬管喉鏡在下咽部異物及食管上段異物的應(yīng)用中，經(jīng)口進(jìn)入損傷更小，具有方便快捷、僅需局部表面麻醉等優(yōu)勢(shì)，避免電子胃鏡和食管鏡全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于暴露明確的下咽部及食管上段異物，若通過70°硬管喉鏡觀察到，可以直接喉鏡視野下操作取出。對(duì)于異物感明顯但70°硬管喉鏡仍未探明的患者，需要及時(shí)行薄層食管CT 檢查［13］。食管CT 對(duì)于異物的檢出率接近100%，根據(jù)尖銳或不規(guī)則的高密度異物影，周圍間隙消失，黏膜腫脹等影像特征可明確異物的位置［14］。通過食管CT 檢查可發(fā)現(xiàn)異物與食管周圍組織間隙的位置關(guān)系，還可以根據(jù)甲狀腺、頸椎等位置進(jìn)行解剖定位，預(yù)估異物距食管口的距離。CT 明確定位可為異物順利取出提供依據(jù)：對(duì)于暴露困難的梨狀窩異物經(jīng)CT 明確診斷后可選擇患側(cè)轉(zhuǎn)頭法暴露異物，對(duì)于暴露困難的環(huán)后區(qū)及食管上段異物可通過向前牽引喉體或自主抬頭法等方式充分暴露異物［15］，隨后通過70°硬管喉鏡直接取出。

不同種類的異物可選擇不同的方法取出。下咽部異物中，對(duì)于視野暴露明確的魚刺等尖銳異物，可通過70°硬管喉鏡直視下異物鉗或卵圓鉗順利取出［4］。本資料中，經(jīng)70°硬管喉鏡順利取出下咽部異物120 例，其中1 例梨狀窩-食管入口魚骨刺破食管，因患者咽反射明顯，故改為電子胃鏡取出；對(duì)于視野暴露好，定位準(zhǔn)確的食管上段異物，經(jīng)70°硬管喉鏡順利取出19例，經(jīng)電子胃鏡取出食管上段異物41 例。對(duì)于第6 頸椎及以上平面的下咽食管異物，喉鏡較胃鏡或其他方式取出異物成功率高；對(duì)于第6 頸椎及以下平面的食管異物，電子胃鏡較喉鏡或其他方式取出異物成功率高。因此，在第6 頸椎及以上平面且暴露良好的異物取出術(shù)應(yīng)用70°硬管喉鏡更具有優(yōu)勢(shì)。而位于第6 頸椎平面以下的異物常因位置較深，喉鏡視野下暴露欠佳，異物取出難度大，且易存在食管損傷的情況，建議選擇電子胃鏡取出［9］。

CHEN 等［16］通過多因素分析認(rèn)為異物長度（＞2 cm）、糖尿病、中度或重度疼痛、吞咽困難和顯著癥狀持續(xù)時(shí)間（＞7 d）是食管異物并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。形狀不規(guī)則的骨頭、棗核等特殊異物，常嵌頓于食管入口的第一狹窄處，因周圍組織損傷較重，患者異物感明顯，硬管喉鏡下鉗出較為困難，可通過電子胃鏡或食管鏡取出［12］。對(duì)于刺破食管及周圍組織間隙的食管異物或頸部游走異物［17］，亦或食管穿孔甚至感染、有大出血風(fēng)險(xiǎn)危及生命的異物患者，需選擇全身麻醉手術(shù)探查取出。本資料中，1 例下咽癌合并上段食管癌的患者，術(shù)后誤咽芒果核，因張口受限、異物較大取出難度高，選擇食管鏡探查并順利取出。

綜上所述，對(duì)于異物暴露清楚且配合程度較好的患者，尤其是下咽部與食管第6 頸椎平面以上的異物可應(yīng)用70°硬管喉鏡取出；而第6 頸椎平面以下的異物，可選擇電子胃鏡探查取出。