安宮牛黃丸聯合立體定向穿刺治療急性腦出血患者療效觀察

方曉 張眉 程軍 吳建躍

自發性腦出血（ICH）占所有卒中的10%～30%，ICH 后30 d 死亡率約15%～50%［1-2］，約20%患者在發病后3 個月內恢復功能獨立［3］。腦出血起病急驟、進展迅速，若不及時進行治療，易留下后遺癥，甚至危及患者生命［4］。立體定向血腫穿刺引流是目前較為流行的手術方式，相比開顱血腫清除，具有損傷小、準確度高、操作方便等優勢，目前已廣泛應用于臨床。ICH患者術前常出現昏迷，根據中醫理論，屬“中風病”中的中臟腑分型。安宮牛黃丸具有清熱解毒、豁痰開竅之功效［5］，適用于中臟腑的痰熱內閉證。該方可廣泛用于治療顱腦損傷、病毒性腦炎、中風等各種腦病及各種原因所致的高熱昏迷，尤其在危重患者治療中起重要作用。本研究探討立體定向術后應用安宮牛黃丸能否有效減少術后并發癥，促進神經功能恢復，以達到藥物輔助提高療效的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022 年7 月至2023 年2 月杭州師范大學附屬醫院急性腦出血患者40 例，男35 例，女5 例；年齡24～82（55.1±2.23）歲。西醫診斷標準：經臨床癥狀、CT 等影像學檢查確診。中醫診斷標準：參照中風病辨證標準［6］。納入標準：符合西醫診斷標準：發病24 h 內入院；年齡18～80 歲；未合并其他全身性疾??；符合中醫中風病中臟腑相關診斷標準：中醫辨證為痰熱閉竅證。排除標準：心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；血液系統疾病；免疫系統異常；有精神疾病史，患者入院時已形成腦疝等危重患者；對治療藥物過敏。隨機分為2 組，對照組患者給予立體定向穿刺抽吸術，觀察組在此基礎上聯合安宮牛黃丸治療。本項目經醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組應用立體定向穿刺抽吸術及對癥治療，包括利尿脫水、控制顱壓、調節血壓、鎮靜吸氧、保持電解質平衡等。觀察組在此基礎上聯合給予安宮牛黃丸（杭州胡慶余堂藥業有限公司）管飼/口服，3 g/次，1 次/d，兩組患者均治療2 周。立體定向穿刺抽吸術：設備選用深圳安科（ANKE）ASA-602S 腦立體定向手術計劃系統，安裝頭架并完成CT 薄層定位掃描后，送患者入手術室。麻醉成功后患者平臥位，計算機定位血腫靶點，體表皮膚定位，作一長約2～3 直切口，切開皮膚全層，電灼止血，剝離骨膜，乳突牽開器暴露視野，電鉆鉆顱，尖刀片切開硬腦膜，取立體定向穿刺針，依據術前CT 顱內血腫中心設置穿刺靶點，置入引流管一根，穿刺一次性成功，分次抽吸出液化暗紅色瘀血夾雜血凝塊，予靶點位置0.9%氯化鈉溶液反復沖洗血腫腔，確認無明顯活動性出后，清點紗布以及各類器械，固定引流管后縫合頭皮，引流管內腦搏動明顯，手術操作順利。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后GCS、NIHSS、ADL 評分及術后并發癥等情況。

1.4 療效評價 參照《腦血管疾病分類、診斷要點及臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）》。神經功能缺損評分下降＞90%為基本治愈；下降＞45%～90%為顯著進步：下降18%～45%為進步；神下降＜18%則為無效?？傆行?（基本治愈+顯著進步+進步）/總例數×100%［7］。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。符合正態分布計量資料以（）表示，用t檢驗；偏態分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NHISS、GCS、ADL 評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后NHISS、GCS、ADL評分比較［（），分］

表1 兩組治療前后NHISS、GCS、ADL評分比較［（），分］

2.2 兩組患者臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組患者并發癥情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較［n（%）］

3 討論

外科清除顱內血腫仍是目前腦出血的主要治療方法。目前常用手術包括：如開顱手術、減壓性顱骨切除術、神經內窺鏡、立體定向穿刺、神經導航輔助技術等。顱內血腫在液化分解過程中生成的降解產物進一步造成繼發性腦損傷。立體定向穿刺抽吸術相比于顱內血腫穿刺抽吸術與開顱血腫清除術，具有手術損傷較小，靶點精確，設計更優的手術路徑，手術時間短，并發癥少，能有效減少患者住院時間［8-9］。

手術清除血腫通過減輕占位效應、糾正或避免中線移位、降低顱內壓改善腦灌注、減少血腫對周圍組織的病理生理影響改善預后。然而，對于大多數腦出血患者，手術治療的作用仍然存在爭議，對遠期預后益處仍在討論中［10］。最近一項基于STICH II 試驗報道，GCS評分為10～13 分或腦出血較大的患者才可能從手術中受益［11］。另一項Meta 分析表明24 h 內進行微創治療相比傳統治療實現功能獨立的可能性增加2.8 倍，72 h 內進行微創清除血腫相比于傳統治療實現功能獨立的可能性增加2 倍［12］。我國《中國腦出血診治指南2019》指出微創治療聯合尿激酶治療術后發生再出血的風險為8.8%，開顱組患者再出血的風險達21.4%，對比患者3 個月后mRS 評分，微創組更優［13］。但手術治療術后管理面臨諸多問題，如顱內感染，癲癇抽搐，肺部炎癥，腦腫脹加重等并發癥。

安宮牛黃丸在腦出血患者中的應用日益廣泛，通過輔助治療，對患者神經功能恢復具有一定幫助?，F代藥理學研究發現，在大鼠腦出血模型中，安宮牛黃丸通過抑制基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）的表達，減輕腦出血后腦水腫，進而改善神經功能障礙，并抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達，減輕炎癥反應，進而保護腦組織［14］。國內相關研究及薈萃分析同樣指出安宮牛黃丸具有保護腦細胞、改善血液微循環等作用，可以減輕腦組織損傷的發生［15-17］，本研究結果顯示相比于單純立體定向穿刺治療，輔以安宮牛黃丸顱內感染發生率更低，在一定程度上減少術后并發癥的發生，促進神經功能恢復。

綜上所述，立體定向穿刺聯合安宮牛黃丸治療急性腦出血，能促進神經功能恢復，減少術后并發癥的發生，從而改善患者預后。