營養治療對晚期重癥肺癌患者生活質量和預后的影響

王灑 胡豪坤 李永強 丁飛

2021 年，國內外權威專家首次提出重癥肺癌的國際共識，提高眾多臨床工作者對重癥肺癌的認識［1-2］。重癥肺癌是指由于各種急慢性合并癥、腫瘤自身和（或）治療相關的不良事件導致患者在某些階段的體力活動狀態（performance status，PS）評分為2～4 分，但在動態和精確檢測基礎上進行支持治療和抗腫瘤治療后，可以取得生存獲益和（或）PS 評分改善的疾病［1-2］。重癥肺癌患者的重癥狀態體現在PS 評分的升高，是在患者診療的某個階段出現，可以通過治療改善，營養治療是其中重要的一部分［1-2］。肺癌患者中，存在營養不良的比例達34.5%～69.0%，晚期肺癌患者營養不良的發生率更高，與非晚期肺癌患者相比，其營養不良的風險增加＞2 倍［3］。營養不良會導致患者的總生存期縮短［4］、降低抗腫瘤治療的有效性及耐受性［4-5］、增加腫瘤相關并發癥［6］、降低生活質量［7］。本研究探討晚期重癥肺癌中營養治療與患者生活質量、預后、營養狀況的相關性及營養治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020 年1 月至2023 年2 月杭州師范大學附屬醫院103 例晚期重癥肺癌患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18 歲；②經病理檢查確診為原發性肺惡性腫瘤；③TNM 分期為IIIB～C 期或IV 期的晚期肺癌；④符合《重癥肺癌國際共識（第一版）》重癥肺癌的相關標準；⑤在重癥肺癌期間腫瘤評估為病情穩定（SD）。排除標準：①存在其他部位的活動性惡性腫瘤；②存在嚴重慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝腎功能衰竭、內分泌疾病及血液系統疾病；③患者臨床資料不完整。根據患者有無營養治療分為觀察組（有營養治療，n=74）與對照組（無營養治療，n=29）。觀察組，男54例，女20 例；年齡41～90（69.23±9.92）歲。對照組，男20 例，女9 例；年齡50～89（68.38±9.87）歲。比較兩組患者性別、年齡、BMI、NRS2002 評分、病理類型、腫瘤TNM 分期、抗腫瘤治療及抗感染治療，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 對照組采用常規治療。觀察組在常規治療基礎上加用營養治療，通過BMI、飲食狀況、血清營養學指標等全面評估患者的營養狀況后，對患者及家屬進行個體化營養宣教并制定個體化營養方案。營養治療遵循四個優先原則及五階梯治療原則［8］，其中，飲食聯合口服營養補充15 例，占20.3%；部分腸內營養聯合部分腸外營養24 例，占32.4%；全腸外營養35 例，占47.3%。后續根據患者病情變化動態調整腸內、腸外營養攝入量，確保患者每日總能量攝入量為25 kcal/kg，其中碳水化合物供能比例為50%～65%、脂肪供能比例為20%～30%、蛋白質每日攝入量為2 g/kg。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的生活質量、預后及營養狀況。（1）以日常生活能力量表（ADL）評分評估患者的生活質量，共分為4 級：100 分為無需依賴，無需他人陪護；60～99 分為輕度依賴，生活少部分需他人照護；41～60 分為中度依賴，生活大部分需他人照護；40分為重度依賴，生活全部需他人照護。（2）以預后營養指數（PNI）評估患者的預后，PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴細胞總數。（3）血液學變化：以血清總蛋白、白蛋白、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白差值評估患者的營養狀況。各指標的正常值為：總蛋白65.00～85.00 g/L，白蛋白40.00～55.00 g/L，淋巴細胞絕對值（0.80～4.00）×109/L，血紅蛋白130.00～175.00 g/L。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗、計數資料以n（%）表示，組間比較用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后ADL 評分降級持續時間及PNI差值比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后ADL評分降級持續時間及PNI差值比較（）

表2 兩組患者治療前后ADL評分降級持續時間及PNI差值比較（）

2.2 兩組患者治療前后血液指標比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血液指標比較（）

表3 兩組患者治療前后血液指標比較（）

2.3 營養治療的安全性 根據常見不良事件評價標準（CTCAE）5.0 版相關標準［9］，不良反應均為Ⅰ/Ⅱ級，無非預期不良反應發生，安全性良好。見表4。

表4 營養治療安全性分析［n（%）］

3 討論

在晚期肺癌患者中，腫瘤本身以及腫瘤相關治療會影響患者的新陳代謝并導致患者食物攝入量減少，從而對患者的生活質量、預后及營養狀況產生影響［10］，早期識別和治療營養不良可能會有助于改善患者的生活質量和預后［11］。本研究結果顯示，營養治療能有效幫助減少患者生活質量降級的持續時間（P＜0.05），表明在晚期重癥肺癌當中，積極的營養治療有助于患者生活質量的改善，從而有利于改善患者PS 評分并促進重癥肺癌的恢復。

相關研究表明，腫瘤患者營養狀況可以影響患者的預后，營養不良腫瘤患者術后并發癥多，預后較差［1-2］。營養治療可以改善患者的營養狀況、降低抗腫瘤治療相關副作用的發生和嚴重程度［12］。因此，無論有無營養風險，均應早期行營養治療，有助于減少術后并發癥、延長患者的生存期［13-14］。本研究對照組患者治療前后PNI 差值、血清總蛋白、白蛋白、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白均為負值，與以往的研究結果相似［6］，可能與患者腫瘤本身、腫瘤相關并發癥及抗腫瘤治療引起營養消耗增多、攝入減少有關。

PNI 最初被用于評估胃腸道手術患者的手術風險［15］，近年來，國內外多個研究發現PNI 也可作為預測肺癌患者預后的新指標，PNI 越低，患者的無進展生存期（PFS）與總生存期（OS）越低，預后越差［16-19］。PNI 由血清白蛋白及淋巴細胞計數而來，其中，血清白蛋白是常用的判定患者營養狀態的指標之一，反映機體的炎癥及營養狀態；外周血淋巴細胞是抗腫瘤的主要免疫細胞，反映機體的免疫狀態，與腫瘤的預后密切相關［16-19］。本研究以PNI 作為預測指標，觀察組治療前后PNI 降低程度小于對照組，間接表明營養治療對患者的預后起到改善作用。此外，觀察組在治療前后血清總蛋白、白蛋白、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白減少程度均低于對照組，表明營養治療對改善晚期重癥肺癌患者的營養狀況有積極作用。

營養制劑中的氨基酸、脂肪乳等成分可能會引起不良反應，常見的營養治療相關不良反應包括厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等［20］。本研究結果與以往研究相似，觀察組患者不良反應多為消化道不良反應，包括腹脹、腹瀉、惡心、食欲不振，發生率低，且程度較輕，患者均可耐受。

綜上所述，晚期重癥肺癌患者發生營養不良的風險較高，營養治療有助于提高晚期重癥肺癌患者的生活質量、改善患者的預后及營養狀況且具有良好的安全性，因此，臨床醫護人員應當重視營養治療，早期評估患者的營養狀況并進行個體化營養干預，有助于患者早日走出重癥狀態，改善預后。