TLIF與OLIF聯合后路內固定治療腰椎退行性疾病的療效比較

羅金偉 徐國康 屠玉蘭 蘇棋 沈童 張弘 陳飛 陳子航

伴隨人口老齡化的日趨嚴重，以及人們日常生活方式的改變，腰椎退行性疾病發病率逐漸升高［1］。腰椎退行性疾病不僅引起疼痛等癥狀，還常造成腰椎不穩、腰椎管狹窄、腰椎退行性側彎、腰椎滑脫等表現，保守治療效果不佳，需行腰椎融合術治療［2］。經椎間孔入路腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治療腰椎退行性疾病的經典術式。近年來，隨著脊柱微創技術的飛速發展，斜外側椎間融合術（oblique lateral lumbar interbody fusion，OLIF）作為一種相對較新的腹膜后間接減壓融合術式在國內國外開展。OLIF 聯合后路椎弓根釘棒內固定術，通過植入較大的融合器，可有效增加椎體間接觸面積，減少融合器下沉、移位，并發癥少，創傷小，有利于長期功能恢復［3-6］。本研究探討兩種手術方法治療腰椎退行性疾病的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年3 月至2022 年11月本院65 例腰椎退行性疾病手術治療患者的臨床資料。其中35 例采用OLIF 聯合后路椎弓根釘棒內固定術治療（OLIF 組），30 例采用經椎間孔入路腰椎間融合術治療（TLIF 組）。納入標準：①通過影像學診斷為腰椎退行性疾病（同時進行MRI 和CT 檢查）；②經過＞3 個月藥物或理療保守治療，癥狀仍不能緩解者，且自愿要求手術治療患者。排除標準：①影像學診斷為重度椎體滑脫（≥II 度）；②嚴重骨質疏松；③椎間隙骨性融合。

1.2 方法（1）OLIF 組：全身麻醉，先取側臥位，術前C型臂X 線機（飛利浦公司）常規透視定位，體表定位標記，于定位節段椎間隙前方作4～6 cm 斜形切口，逐層鈍性分離顯露椎間隙，置入克氏針透視定位后，放置特制直角拉鉤顯露，去除纖維環、髓核，使用撐開器逐級擴撐，刮匙進一步處理剩余椎間盤及軟骨終板，試模確認融合器型號，再次透視滿意后，置入填塞異體骨的融合器，沖洗切口，逐層嚴密縫合。翻轉體位，取俯臥位，C型臂X 線機透視顯示手術節段，在棘突旁兩側作3 cm 左右小切口，切開深筋膜，沿肌間隙進入，顯露“人”字嵴，確定進針點后用開路器開釘道，探針確認后置入椎弓根螺釘，C型臂X 線機透視滿意后放置連接棒并固定，沖洗切口，逐層嚴密縫合。手術結束。（2）TLIF 組：全身麻醉，取俯臥位。術前C型臂X 線機透視定位，體表定位標記，取正中縱行切口，沿棘突向下剝離兩側肌肉，顯露“人”字嵴，確定進針點后用開路器開釘道，探針確認釘道完整后置入椎弓根螺釘，C型臂X 線機透視螺釘滿意后，在減壓側用骨刀鑿除關節突，再用椎板咬骨鉗將椎板咬除、擴大，清理黃韌帶，使用神經剝離子適當牽開硬脊膜、神經根，充分顯露椎間盤后壁，用尖刀片切開椎間盤纖維環，使用絞刀、髓核鉗清理椎間盤，再用刮匙去除軟骨終板，試模、選擇合適椎間融合器，同時助手把切除下來的關節突以及椎板修剪成顆粒狀，將這些骨粒分別填入椎間隙、融合器內，將融合器打入椎間隙。安裝連接棒，加壓固定。再次C型臂X 線機透視，確定椎弓根螺釘以及椎間融合器位置滿意，沖洗切口，放置負壓引流管，逐層嚴密縫合，手術結束。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間，術中出血量，術后下地活動時間，術后住院時間。比較兩組手術前后椎間隙高度、椎間孔高度及高度改善量的變化。兩組患者術后隨訪5～12 個月，觀察手術前、手術后1 個月及3 個月腰椎功能及疼痛程度，采用Oswestry 功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）評估腰椎功能。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估患者疼痛情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較 見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者椎間隙高度和椎間孔高度比較 見表2。

表2 兩組患者椎間高度和椎間孔高度比較

2.3 兩組患者腰椎功能及疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組手術前后VAS及ODI評分比較

2.4 術后并發癥 TLIF 組切口深部感染1 例，切口紅腫滲液1 例，硬膜囊撕裂1 例，短暫性下肢麻木疼痛伴腰痛2 例，OLIF 組下肢麻木疼痛2 例。

3 討論

TLIF 是腰椎融合術常用術式之一，TLIF 術可實現充分顯露神經，有效解除神經壓迫，因其只打開減壓側椎管，去除少量關節突關節等組織，保留健側椎板及關節突關節，有利于維持脊柱穩定性，但術中椎旁肌剝離損傷較重，存在術中神經損傷、硬膜撕裂腦脊液漏等并發癥［7-8］。術后恢復慢、術后存在隱性出血、下床活動時間較長，在一定程度上影響患者術后住院時間等缺點。

OLIF 是一種微創腰椎融合技術，手術切口小，通過后腹膜天然間隙，直達椎間盤，避免對后方椎旁肌的剝離，具有損傷小、恢復快、并發癥少等優點，還能放置更大的椎間融合器促進椎體間高度恢復，提供更大的植骨面積有利于術后椎間融合［9-10］。OLIF 手術適應證［11］相對較為局限，對腰椎退行性疾病，包括椎間盤源性腰痛、腰椎滑脫（I～II°）、腰椎不穩定、椎間隙感染、腰椎術后翻修、輕度及中度椎管狹窄等患者適用，對于椎管內占位性病變、重度腰椎滑脫、嚴重的椎間盤突出、椎管內骨性狹窄等無效，以及對于椎間間隙或后方關節突關節已骨性融合的患者亦無效［12-13］。此外，血管損傷是OLIF 術中常見的并發癥，WOODS 等［14］回顧性分析137 例接受OLIF 手術治療的患者，血管損傷發生率為2.9%。URIBE 等［15］回顧性分析13，000 例行外側椎間融合術患者，血管損傷發生率0.1%。本研究中未出現節段動脈損傷。

本研究顯示，OLIF 組術中出血量、術后下床活動時間、術后住院時間、術后并發癥數量、術后1 個月VAS 評分以及ODI 指數均優于TLIF 組，其原因為OLIF聯合后路固定術均通過天然間隙進行操作，術中出血量少，對腰部軟組織損傷輕微，促進患者術后早期下床活動，減少手術并發癥，更有微創優勢［4，16］。術后3 個月VAS 評分以及ODI 指數相似，表明兩種手術方案均可取得滿意的手術效果。但OLIF 組術后椎間隙高度、椎間孔高度及高度改善量均優于TLIF 組，提示OLIF 聯合后路固定術對恢復椎間隙及椎間孔高度方面更具有優勢，有利于遠期脊柱穩定［17-19］。考慮原因：TLIF 術只打開減壓側關節突關節，椎間隙撐開阻力大，放置融合器較小，椎間隙高度增加較小，OLIF 術可通過置入體積足夠大椎間融合器，位置靠后可減少椎間盤向椎管突出距離［3］，避免損傷患者神經，聯合后路固定術能穩定手術節段力線［19］，避免椎間融合器移位、沉降，增加腰椎融合率，減輕疼痛，可有效縮短患者術后下床活動時間，進而縮短術后住院時間，降低VAS、ODI，改善患者預后。

綜上，兩種手術方式均能有效治療退行性腰椎疾病，但OLIF 聯合后路固定術在椎間隙及椎間孔高度恢復更具有優勢，術中出血少，術后恢復更快，能更有效減少患者術后臥床及住院時間。因此在嚴格掌握手術適應證前提下，OLIF 聯合后路固定術在單節段退行性腰椎疾病的治療效果更優，值得臨床推廣。