克羅恩病患者第三腰椎骨骼肌指數(shù)在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的價(jià)值

金怡丹 吳靜 鄭思思 范一宏

克羅恩病（Crohndisease，CD）屬于炎癥性腸病（inflammatoryboweldisease，IBD），是一類(lèi)由遺傳因素、環(huán)境因素和腸道微生物之間共同作用而導(dǎo)致的慢性炎性疾病，其主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉和體質(zhì)量下降［1］。研究結(jié)果表明，IBD 患者經(jīng)常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良［2］，不僅對(duì)疾病緩解有較大影響，且降低患者的生活質(zhì)量，是IBD 患者臨床預(yù)后不良的重要因素［3］。由于CD 累及消化道范圍更廣，因此，除常規(guī)對(duì)CD 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查外，應(yīng)同時(shí)對(duì)CD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行系統(tǒng)性分析。近年來(lái)，以肌量和肌肉功能評(píng)定［4］來(lái)評(píng)估患各種慢性疾病、腫瘤等患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越受到關(guān)注。評(píng)估患者骨骼肌量的方法一般采用CT 或MRI 掃描［5］，選擇第三腰椎（L3）水平肌肉面積總和，計(jì)算出對(duì)應(yīng)的骨骼肌指數(shù)（skeletalmuscleindex，SMI）。本研究探討CD 患者L3-SMI與臨床指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月至2022 年10 月本院CD 患者156 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018 年《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》關(guān)于CD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡≥18 周歲，男女不限；③住院期間有腹部 CT、小腸CT 等影像學(xué)檢查結(jié)果（需掃描到患者L3 完整水平面）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心腦、肝腎等器官的嚴(yán)重病變，合并有甲亢、代謝綜合征、糖尿病等代謝疾病和其他惡性腫瘤等消耗性疾病；②臨床資料或?qū)嶒?yàn)室檢查數(shù)據(jù)缺失的患者。

1.2 方法（1）收集資料：包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，包括血常規(guī)、超敏C 反應(yīng)蛋白、總蛋白、白蛋白、25-羥基維生素D、糞鈣衛(wèi)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002 評(píng)分；L3-SMI。（2）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：①骨骼肌指數(shù)：選擇CD 患者腰椎CT，由同一位影像科高年資主治醫(yī)師采用3DSlicer軟件評(píng)估其對(duì)應(yīng)的L3 骨骼肌總面積（cm2），再除以身高的平方（m2）得到L3-SMI。②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：18.5～24.0 kg/m2為正常，17.0～＜18.5 kg/m2輕度營(yíng)養(yǎng)不良，16.0～＜17.0 kg/m2中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜16.0 kg/m2重度不良。③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002，當(dāng)評(píng)分≥3 分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，該量表主要由同一位營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估并打分。將所有CD 患者按中位數(shù)分為高L3-SMI 和低L3-SMI 組，比較高低兩組患者各指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析。繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積、靈敏度、特異度、約登指數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 156 例住院患者中男102 例，女54 例，其中低L3-SMI 組78 例，男58 例，女20 例；BMI：17.06（15.42，17.83）kg/m2，高L3-SMI 組78 例，男44 例，女34 例；BMI 22.88（19.95，24.60）kg/m2。CD患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002 ≥3 分有124 例，＜3 分32 例，其中低L3-SMI 中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的74 例，高L3-SMI 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)50 例。

2.2 兩組基本臨床資料比較 低L3-SMI 組年齡、身高、NRS2002 ≥3 分、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、超敏C 反應(yīng)蛋白、糞鈣衛(wèi)蛋白明顯高于高L3-SMI 組，低L3-SMI 組BMI、25-羥基維生素D、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于高L3-SMI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 或P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 相關(guān)性分析 L3-SMI 與BMI（r=0.996）、血紅蛋白（r=0.552）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（r=0.244）、白蛋白（r=0.999）、25-羥基維生素D（r=0.978）呈正相關(guān)；與NRS2002 ≥3 分（r=-0.387）、血小板計(jì)數(shù)（r=-0.271）、紅細(xì)胞沉降率（r=-0.988）、超敏C 反應(yīng)蛋白（r=-0.984）、糞鈣衛(wèi)蛋白（r=-0.906）呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 Spearman相關(guān)分析

2.4 L3-SMI 預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線(xiàn)將NRS2002≥3分和NRS2002＜3分作為狀態(tài)變量，L3-SMI作為檢驗(yàn)變量繪制ROC 曲線(xiàn)，得出曲線(xiàn)下面積為0.777（95%CI：0.699～0.854），約登指數(shù)最大為0.527。以此診斷的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度為93.8%，特異度為58.9%。

圖1 L3-SMI預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線(xiàn)

3 討論

近年來(lái)隨著環(huán)境、飲食的變化、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，我國(guó)IBD 患病率及檢出率呈上升趨勢(shì)，IBD 已經(jīng)逐漸成為消化科的常見(jiàn)病［7］。由于IBD 病變?cè)谙溃蓪?dǎo)致各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收發(fā)生改變，合并感染、手術(shù)、藥物等其他因素，營(yíng)養(yǎng)不良已成為IBD 常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。IBD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率在20%～85%［8］，而CD 作為IBD 的主要類(lèi)型之一，其病變范圍更廣、癥狀更重，營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題也更為突出。多數(shù)情況下，臨床工作中常用NRS2002 評(píng)分對(duì)CD 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，用BMI、白蛋白等評(píng)估CD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，優(yōu)點(diǎn)是直觀(guān)方便，缺點(diǎn)是與部分患者的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況存在出入。

本研究結(jié)果顯示，NRS2002 ≥3 分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)124 例，＜3 分32 例。低L3-SMI 組CD 患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（94.9%）明顯高于高L3-SMI 組（64.1%），這些低L3-SMI 的患者更多是CDAI 評(píng)分為中或重度活動(dòng)期的CD 患者。在低L3-SMI 組中，NRS2002 ≥3 分比例為94.9%，表明仍有5.1%的患者未被篩出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可能原因：①患者實(shí)際存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但其BMI ≥18.5 kg/m2、近3 個(gè)月體質(zhì)量幾乎未改變、近1周攝食未減少、也未嚴(yán)重到接受ICU 治療，因此無(wú)法進(jìn)行NRS2002 評(píng)分，或者部分患者，即便進(jìn)入了NRS2002的全面評(píng)估，因其主觀(guān)上體質(zhì)量丟失不明顯，或者疾病評(píng)分未達(dá)到量表中疾病的嚴(yán)重程度未被篩出；②患者未患病時(shí)的基礎(chǔ)L3-SMI 較正常人低，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均不提示營(yíng)養(yǎng)不良。鑒于以上情況，繪制L3-SMI 預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以L(fǎng)3-SMI 診斷營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度為93.8%，特異度為58.9%。即當(dāng)CD 患者存在低L3-SMI 時(shí)，其有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性就大，L3-SMI 適合作為營(yíng)養(yǎng)不良的參考指標(biāo)；而當(dāng)高L3-SMI 時(shí)，需要進(jìn)一步了解患者未患病時(shí)的基礎(chǔ)肌肉情況以及患病的時(shí)間等。

也有研究表明，約有65.5%的白蛋白正常患者存在肌肉質(zhì)量減少，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［9］，且白蛋白半衰期較長(zhǎng)，但受多種因素影響，其作為疾病急性期機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠敏感。有報(bào)道表明血紅蛋白、白蛋白、BMI 等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)在CD 患者與正常人中存在差異［10］，將L3-SMI 與這些指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)其與BMI、25-羥基維生素D、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)呈正相關(guān)，L3-SMI 與NRS2002 評(píng)分≥3分、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、超敏超敏C 反應(yīng)蛋白、糞鈣衛(wèi)蛋白呈負(fù)相關(guān)。表明L3-SMI 與現(xiàn)有的體現(xiàn)CD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況和病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)有一定聯(lián)系，可作為CD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法，且有較好的應(yīng)用前景。

有研究顯示，IBD 患者入院時(shí)低L3-SMI 與延長(zhǎng)住院時(shí)間（LOS）有關(guān)，L3-SMI 高低與其是否后期進(jìn)行腸切除術(shù)相關(guān)［11］。一項(xiàng)關(guān)于L3-SMI 與CD 術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道顯示，低L3-SMI 是CD 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用L3-SMI 可有效提高CD 患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效能［12］。關(guān)于L3-SMI 的標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)外以男性L(fǎng)3-SMI ≤52.4 cm2/m2，女性L(fǎng)3-SMI ≤38.5 cm2/m2，作為肌肉減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。國(guó)內(nèi)對(duì)于L3-SMI 的研究較少，有研究表明中國(guó)北方健康成年人的L3-SMI 標(biāo)準(zhǔn)為男性37.9～40.2 cm2/m2，女性28.6～31.6 cm2/m2［14］。本研究測(cè)量的L3-SMI 普遍偏高，高L3-SMI 組為99.07 cm2/m2，低L3-SMI 組為86.18 cm2/m2，但該結(jié)果尚需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究驗(yàn)證。

綜上所述，L3-SMI 與以往評(píng)估CD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有相關(guān)性，可以反映CD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)CD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估有一定的價(jià)值，對(duì)于NRS2002、BMI 以及白蛋白水平等評(píng)估營(yíng)養(yǎng)正常的患者，可以進(jìn)行L3-SMI 計(jì)算，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改善CD 患者的營(yíng)養(yǎng)不良。