半導體激光在老年根尖周炎患者根管治療中的應用

李培 宋雪琦 齊芳芳 牛家慧

根尖周炎是老年人常見口腔疾病，主要治療方案為根管治療。由于局部因素和全身因素的影響，老年人根尖周炎的根管治療具有更高的難度和更多的并發癥［1］，其中根管預備后疼痛是根管治療中常見并發癥之一，根管預備后疼痛與根管預備器械、預備方法及根管封藥等眾多因素相關，其中根管預備后根管內致病菌感染刺激造成的炎癥反應是導致其預備后疼痛重要因素之一［2］。根管治療成敗與是否能有效殺滅根管內的混合致病菌相關，根管感染致病菌通常具有較強的耐藥性，僅使用化學藥物進行根管消毒效果欠佳。近年來，半導體激光在口腔修復、牙體牙髓及牙周等領域均得到廣泛應用。作者對老年人根管治療過程中應用半導體激光進行輔助治療，有效提高根管治療成功率，同時緩解根管預備后疼痛程度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2021 年7 月老年根尖周炎患者260 例，患牙為前牙及前磨牙，均為單顆牙慢性根尖周炎，其中男136 例，女124 例；年齡61.2～82.6（66.3±3.25）歲。納入標準：臨床診斷慢性根尖周炎；根尖X 線片顯示根尖區陰影直徑＜4 mm；根管無重度彎曲與鈣化。排除標準：影像學懷疑為根尖周囊腫；根管再治療；牙根吸收；不能配合準確描述疼痛程度；患有未控制的牙周疾病；患牙松動＞Ⅱ度；鄰牙有未治愈的牙體、牙髓疾病；治療前10 d 曾口服抗生素和止痛藥物；患有糖尿病、冠心病等慢性系統性疾病及腫瘤等全身未能得到控制的疾病。將患者隨機分為觀察組（130 例）與對照組（130 例）。本項目經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法（1）材料 ：DENLASE 10BP 半導體激光治療儀（武漢博激世紀科技有限公司），3%次氯酸鈉（武漢朗力生物醫藥有限公司），17%～22% EDTA 根管潤滑液（武漢朗力生物醫藥有限公司），調拌型氫氧化鈣根管消毒劑調拌型氫氧化鈣根管消毒劑（武漢朗力生物醫藥有限公司），coltosoloF 氧化鋅暫封膏（武漢朗力生物醫藥有限公司），橡皮障（瑞士康特齒科集團），鎳鈦銼（美國登士柏集團），牙膠尖、吸潮紙尖（北京達雅鼎醫療器械有限公司），iRoot SP 根管封閉劑（加拿大Innovative BioCeramix 公司），AH Plus 熱牙膠（美國登士柏根管充填材料）。（2）治療方法：所有操作均由主治醫師級別以上醫師操作。（1）對照組：操作前拍攝X 線根尖片，上橡皮障，開髓、揭頂，清理髓腔，探根管口，拔髓，疏通根管，根測儀確定工作長度，必要時加拍有診斷絲的根尖片確定工作長度，Protaper Universal 鎳鈦銼+EDTA 潤滑液行根管預備，使用濃度為3%的次氯酸鈉根管沖洗+超聲蕩洗根管，吸潮紙尖干燥根管，根管內放置氫氧化鈣根管消毒劑，開髓孔使用coltosoloF 氧化鋅暫封膏暫封。封藥1 周后無自覺癥狀、無明顯叩痛和根管口無明顯滲出，即可進行根管充填。（2）觀察組在對照組基礎上，在根管預備后、根管封藥前應用半導體激光治療儀行根管內消毒。具體操作：980 nm 波長半導體激光治療儀光纖尖端粗度為200μm（激光不碳化處理），模式為連續輻射模式（cw）模式，輸出功率為1.0 W。根管預備后，棉捻拭干，將光纖插入根管底部后回抽1～2 mm，緩慢將光纖螺旋式提拉回抽出根管，每次照射10 s，每根管重復3 次（見圖1）。觀察組與對照組在第一次就診后1 周復診，如患者無自覺癥狀、無明顯叩痛和根管無明顯滲出，即可進行根管充填。根管充填方案：采用iRoot SP 根充糊劑+熱牙膠尖法進行根管充填。兩組均有3 例發生根管超充填和1 例欠充填，其余患者均達到恰充填。根尖部、根中部及根上部嚴密充填率＞85%。兩組患者均在根充后2～4 周酌情冠或嵌體修復。

圖1 47根尖周炎治療前

圖2 47根充后即刻（偏移投照）

圖3 47根充后1年根尖周陰影基本消失

1.3 觀察指標 患牙疼痛指標評價使用視覺模擬量表法（visual analogue scale，VAS）進行評估，準備一條畫有10 cm 的直線紙板，0cm 側表示“無痛”，10 cm 側表示“最劇烈的疼痛”。根據根管治療術前及術后24 h、72 h 患牙是否發生疼痛，患者對自己疼痛狀況進行VAS疼痛評估。

1.4 療效評價［3］根管治療完成后1 年進行療效評定：（1）成功：咬功能正常，X 線顯示根充嚴密，根尖周透射區消失，牙周膜間隙正常，硬骨板完整；或咬功能良好，X 線顯示根尖周透射區縮小，骨密度增加（見圖1-3）。（2）失敗：咬有輕度不適，X 線顯示根尖周區變化不大；或有較明顯癥狀和體征，不能正常行使咀嚼功能、X 線顯示根尖周透射區變大或原來根尖周無異常者發現透射區（見圖4-6）。

圖4 31根尖周炎治療前

圖5 31根充后即刻

圖6 31根充后1年，根尖周陰影未見明顯消退

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以（）表示，用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者患牙情況比較 觀察組失訪3 例，對照組失訪4 例。兩組不同牙位數量差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者患牙情況比較［n（%）］

2.2 兩組患者根管治療術前及術后疼痛狀況比較 觀察組根管治療后24 h、72 h 疼痛程度均輕于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者根管治療術前及術后疼痛比較（）

表2 兩組患者根管治療術前及術后疼痛比較（）

2.3 兩組患者根管治療6 個月、1 年成功率比較 觀察組根管治療成功率均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者根管治療療效［n（%）］

3 討論

老年人根管治療較中青年人根管治療難度大，主要表現為髓腔增齡變化導致的髓腔變小，從而發生髓室底側穿機率增加，治療成功率相對較低［4］。隨著根管內牙髓鈣化的發生和發展，清理根管的難度加大，增加牙折斷和根管側穿的風險，也增加堵塞根管、器械分離的風險。目前應對牙髓鈣化的策略主要為使用錐形束CT進行三維角度評估后配合顯微超聲技術疏通根管，并配合常規器械進行根管治療。近年來，基于數字化技術的靜態導航與動態導航技術也開始應用于牙髓鈣化的根管治療中。隨著老年人身體狀態以及心理承受能力的下降，對醫師的操作能力及護士的護理能力提出更高要求，這就驅使口腔醫師積極探索新技術，盡量減少并發癥，提高成功率，滿足老年人對口腔健康的需求［5-6］。

根尖周炎是指根尖周圍組織發生炎性病變，根管內細菌增殖感染，多種細胞因子一起作用導致，臨床分為根尖周囊腫、根尖周肉芽腫和根尖周膿腫，需要通過影像學進行區分，其中常見的為根尖周肉芽腫［7］。根管治療是治療根尖周炎病變最有效的方法。根管治療主要包括根管預備、根管消毒和根管充填三個關鍵步驟，治療核心內容是有效控制根管系統內的感染，不僅要求去除感染源，還要杜絕再感染，主要是通過消除根管內的感染物質、殺滅病原菌來實現［8］。但根管系統復雜，存在眾多側、副根管、根管分歧、管間峽部和網狀交通支，根擴器械無法到達區域＞35%，這些部位的細菌也很難被殺滅和清除［9］。

根尖周炎患者根管內致病微生物中主要致病菌是糞腸球菌，糞腸球菌與根管內的白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、牙齦卟啉單胞菌、放線菌屬、鏈球菌屬等細菌相互促進［10］。糞腸球菌可侵入牙本質小管，可耐受根管預備過程中的機械預備，且臨床常用的氫氧化鈣糊劑對其殺滅作用有限［11-12］。根管預備后，根管表面仍殘留有1～2μm 的玷污層，次氯酸鈉沖洗液雖對糞腸球菌有較好的殺滅作用［13］，但并不能殺滅玷污層內的細菌和清除其內的細菌代謝產物，從而增加根管治療失敗率。傳統的根管沖洗不能徹底清理牙本質深層進行沖洗消毒。作為根管消毒的輔助方法，半導體激光在根管消毒方面的作用得到越來越多的認可。半導體激光用于根管消毒主要是依靠其熱效應，此外，半導體激光還可通過其對牙本質小管改建的作用，降低根管的滲透能力；表面被激光處理后的根管，也可使根充糊劑更好的滲入預備后的牙本質小管［14］。有研究表明半導體激光深入牙本質小管內殺菌深度是化學沖洗的10 倍左右［15］。半導體激光可通過降低和減少糞腸球菌表面的疏水性、糞腸球菌生物膜胞外多糖的合成，達到抑制糞腸球菌生物膜粘附的作用；同時還可以通過抑制糞腸球菌生物膜相關基因gelE、ace 和esp 的表達，從而減少糞腸球菌生物膜的形成并抑制其黏附［16］。半導體激光有比其它激光更多優點，其波長、功率以及和輸出模式調節方便，具有良好的滅菌功效和良好的安全性能，且價格親民、體積較小搬運方便，因此被越來越多人認為是根管消毒的主流技術［17］。

根管預備后的疼痛問題是臨床難以避免的問題，半導體激光可激活根尖周組織巨噬細胞功能，降低5-羥色胺含量，減低局部水腫和充血，對根尖周組織炎癥有較好的消炎止痛效果。本研究結果顯示，觀察組根管預備后3 d 內疼痛程度明顯輕于對照組，有效緩解老年人根管治療過程中的心理焦慮情緒。有研究表明老年人心里焦慮狀況與根管預備中疼痛值成正比，在根管治療中有必要給予特定焦慮患者抗焦慮藥物或局部麻醉［18］。本研究中，兩組共5 例出現根尖部病變在1 年后無明顯減小甚至擴大的情況，除前文討論的原因外，還可能與以下幾點有關：①通過目前技術方法只能減少而尚不能完全清除根管內細菌及毒素；②根管治療后患牙牙根彈性變弱同時脆性增加導致影像學不可見的根折；③根管充填欠嚴密和完善；④冠部微滲漏導致細菌再次侵入根管系統；⑤咬創傷。

綜上所述，傳統根管預備和消毒過程結合半導體激光進行根管輔助治療，可起到減輕術后疼痛，提高根管治療的成功率，患者體驗感好，有一定的臨床推廣價值。