“合谷刺法”聯合鏡像療法對腦卒中恢復期患者手功能的影響

蔣璐瑤 呂祺美 胡江飚 應璐靜 陳賽璇 朱美麗

腦卒中發病率高，70%～80%患者遺留有不同程度的肢體功能障礙［1］。部分患者經系統規范的康復治療，特別是在6 個月以內的“黃金恢復期”內，肢體活動能力能得到一定程度的恢復。然而，60%以上腦卒中患者直到平臺期，仍持續存在上肢功能障礙，特別是遠端上肢運動功能和精細動作［2］，即手功能恢復不佳。手功能障礙使患者生存質量下降，是腦卒中最常見、最難解決的功能障礙。盡管臨床上對于腦卒中后偏癱患者的手功能已經采取了綜合治療的策略，但效果仍欠佳。近些年，腦卒中恢復期手功能康復已成為國內外研究熱點，也是臨床上亟待解決的問題之一。近2 年本院對腦卒中恢復期手功能障礙患者行常規藥物及鏡像療法等康復治療，配合“合谷刺法”的針灸方法改善預后，臨床療效較好，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022 年1 月至2023 年2 月本院腦卒中恢復期合并手功能障礙患者80 例。診斷標準：符合2021 年中國腦卒中防治指導規范的腦卒中西醫診斷標準，并經頭顱CT 和MRI 確診；符合《卒中病診斷療效評定標準》中關于卒中的中醫診斷標準。納入標準：①符合腦卒中的中西醫診斷標準；②腦卒中為首次發病；③發病時間2 周至3 個月，年齡30～80 歲；④神志清楚，無嚴重理解及視聽障礙；⑤偏癱側手部Brunnstrom 分級Ⅱ～Ⅳ級；⑥合作程度良好，患者本人或其親屬代簽署知情同意書。排除標準：①非腦卒中引起的肢體運動障礙；②意識不清、癡呆、感覺性失語、視聽覺障礙、精神障礙等；③生命體征不穩定，多臟器功能衰竭；④不能配合檢查及不能堅持治療者。剔除標準：①同一病情反復出入院；②病程中出現其他重大疾病或嚴重并發癥影響療效判定；③依從性差或自行退出；④拒絕參與調查或資料不全者。采用簡單隨機法分為對照組與觀察組各40 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法（1）對照組：予以基礎藥物治療（控制血壓、血糖及血脂水平，并根據患者具體病情給予對癥治療，積極防治并發癥）和常規康復治療（運動療法、常規針灸治療）。針灸治療：使用華佗牌0.35 mm×50 mm針灸針，上肢取穴：肩髃、臂臑、曲池、外關、合谷、八邪。合谷穴操作方法：直刺0.5～1.0 寸。以局部酸脹感為度。針灸1 次/d，留針30 min/次，5 d/周，治療4 周。（2）觀察組：在對照組基礎上采用“合谷刺法”聯合鏡像療法治療。操作方法：取患側合谷穴，常規消毒皮膚，進針后針在皮下時將針尖朝大拇指方向透刺約30～40 mm，行快速提插手法，使大拇指有抽動感2～3 次為度；繼續將針退至皮下，將針尖朝向食指方向透刺約30～40 mm，行快速提插手法，使食指有抽動感2～3 次為度；繼續將針退至皮下，將針尖朝向掌心方向（或后溪穴）透刺約30～40 mm，行提插手法，掌心有酸脹感為度。鏡像療法操作：初次治療時，由康復治療師向患者解釋鏡像療法（mirror therapy，MT）治療流程。患者坐于桌前，上肢放于桌面，將一張 50 cm×40 cm 的鏡架垂直放置雙上肢之間。患側上肢位于鏡子的背面，鏡子反射面前放置健側上肢。患者將被指導雙手盡可能同時執行治療師的動作要求（如患者不能完成移動，可由治療師提供協助），并觀察健側手部在鏡子中的運動，想象患肢手部做同樣的運動。根據患者具體情況選取完成以下動作，即手指伸展、屈曲、抓握，手指對捏、側捏，拇指外展等。患者將被要求達到最大運動范圍，1 次/d，30 min/次，5 d/周，治療4 周。評估過程均由同一康復醫師評估，針灸治療均由同一針灸醫師進行操作。針刺過程中如出現暈針、彎針、滯針等情況及時予以對癥處理。

1.3 觀察指標 兩組患者均于入院當天、治療2周及治療4 周行Fugl-Meyer 量表（fugl mayer assessment，FMA）手部運動功能評分、Brunnstrom 手部運動功能分級及改良Barthel 指數（modified Barthel index，MBI）評分。治療周期內觀察針刺部位有無明顯疼痛、局部滲血、腫脹及神經損傷等不良反應。Fugl-Meyer 量表（FMA）用于對手指功能評分，共7 項內容：手指共同屈曲、手指共同伸展、鉤狀抓握、側捏、對捏、圓柱抓握、球形抓握。各單項全部完成2 分，部分完成1 分，不能完成0分。最低0 分，最高14 分。分值越高手功能恢復越好。Brunnstrom 分級用于評估手部運動功能恢復情況，分為Ⅰ～Ⅵ級。評定級別越高手功能恢復越好。改良Barthel指數（MBI）用于評估日常生活能力，共包括10 個項目。各單項完全獨立10 分，少量幫助8 分，中等幫助5 分，大量幫助2 分，完全依賴0 分。總分100 分。日常生活能力的完成程度與分值呈正相關，分值越高能力越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以（）表示；用t檢驗，計數資料用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者患側FMA 手部運動功能評分比較 治療4 周，觀察組FMA 手部運動功能評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 FMA手部運動功能評分［（），分］

表2 FMA手部運動功能評分［（），分］

2.2 兩組患者患側Brunnstrom 手部運動功能分級比較 治療4 周，觀察組Brunnstrom 手部手部運動功能恢復優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 Brunnstrom手部運動功能分期比較（n）

2.3 兩組患者MBI 評分比較 治療4 周觀察組MBI 評分比對照組高（P＜0.05）。見表4。

表4 MBI評分比較［（），分］

表4 MBI評分比較［（），分］

2.4 兩組患者不良反應比較 差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

腦卒中后手功能障礙治療常用運動療法、作業治療、功能性電刺激、生物反饋等，鏡像療法也開始應用于手功能治療。鏡像療法即應用平面鏡反射，將患者健側肢體活動的畫面復制到患側，讓大腦想象患側正在進行該運動，通過視覺、視錯覺的反饋以及虛擬現實等刺激相應運動皮質的鏡像神經元，促進上肢運動功能恢復。人類大腦中的鏡像神經元不僅在個體執行特定動作時興奮，在觀察動作時同樣興奮，促進個體運動再學習的進程。鏡像療法作為一種成本低廉、操作簡便安全的康復治療方法，越來越多被應用于腦卒中肢體康復中。

針灸在腦卒中患者手功能治療中亦有其優勢所在。薛冰等［3］對針灸治療腦卒中后肌張力增高選穴規律研究中發現合谷為核心腧穴。闞書慧等［4］研究發現，針刺合谷穴后激活的腦區有小腦（上半月小葉），對側中央前回、中央后回，對側枕上小葉、枕上回等。其中激活的中樞神經包括軀體運動區、輔助運動區等，該腦區與肢體運動相關，可能是合谷主治卒中、癱瘓、癲癇的腦功能基礎。腦區激活隨時間推移呈現出從前腦向后腦轉變的趨勢，即從低級中樞激活到高級中樞的激活過程。

合谷刺為《靈樞·官針》“五刺 ”法之一。“左右雞足針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應也”。馬蒔注：“左右用針如雞足然，針于分肉之間，以取肌痹。蓋脾主肌肉，故為脾之應也”。合谷為針刺肌肉以治肌痹的刺法，其“合谷”非合谷穴，而指肌肉豐厚之處，是一種強刺激手法。其施針方法：先直刺進針，達一定深度后將針退至淺層，再依次分別向兩旁斜刺，使刺痕成雞爪形，故又稱之為“雞足刺”。合谷刺專治肌痹，凡風寒濕三氣痹阻于肌肉而導致的肌肉疼痛、僵硬、癱瘓等均可用此法治。合谷刺可疏陽明之經脈，通衛氣之所出。臨床中，合谷刺具有簡、便、驗、廉等優點，深受后世醫家推崇。研究發現治療卒中后手痙攣，以肌肉功能定位為基礎，改良傳統合谷刺，選合谷得氣后分別向第 1、2、3、4、5 掌骨下緣刺入，刺激相應肌群，以手指出現抽動為量化標準，患者手部可屈伸及簡單抓握，肌張力明顯降低［5］。

本研究采用“合谷刺”與“透刺”結合，即在合谷穴進針后針在皮下時將針尖分別朝大拇指、食指方向透刺，然后將針尖朝向掌心方向（或后溪穴）透刺。主要是刺激大拇指、食指和手掌為主，提高大拇指食指的功能。采用“合谷刺法”對腦卒中后手功能障礙的患者進行針刺，在早期可使拇指、食指均產生抽動，掌指關節處脹感強烈，與康復手法中的神經促通技術相似；在恢復期該針刺手法可有效減輕痙攣，使手指屈伸活動自如，特別是該刺法向拇指方向的針刺讓拇指得到恢復的機會明顯強于合谷穴的普通刺法或合谷穴向后溪透刺法。

本研究結果顯示，治療后觀察組患者FMA 手部運動功能評分、Brunnstrom 手部運動功能分級及MBI 評分均高于對照組，臨床療效優于常規康復治療，可較好增強手的屈伸、握力、捏力等。“合谷刺法”與鏡像療法合用，匯集中西醫所長，可以增強康復效果，促進手部精細運動，提高手部活動功能及日常生活能力。這一操作簡單、安全，患者能配合治療及評估，未發現明顯不良反應。

綜上所述，“合谷刺法”聯合鏡像療法治療腦卒中恢復期手功能障礙，將傳統中醫康復方法和現代康復方法相結合，把“合谷刺法”的針刺方向明確化及針感要求達到粗級量化，結合鏡像療法，通過激活大腦的高級中樞，加快手功能的康復進程，從而改善手功能，減輕致殘率，臨床療效顯著。