基于營養支持的加速康復外科護理在肝癌患者圍手術期中的應用

石梅

【摘要】目的：探討基于營養支持的加速康復外科護理在肝癌患者圍術期中的應用價值。方法：選擇2021年6月—2023年5月泗洪醫院接受基于營養支持的速康復外科護理的37例肝癌切除手術患者作為觀察組，選擇2019年6月—2021年5月接受常規護理的36例肝癌切除手術患者作為對照組，比較術后7日營養狀況，術后胃腸功能恢復情況與并發癥發生率的差異。結果：觀察組術后7日Hb、Alb、TRF、PA、RBC水平均高于對照組（P<0.05）；術后首次肛門排氣時間與首次排便時間均早于對照組（P<0.05）；術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論：基于營養支持的圍手術期加速康復外科護理可以改善肝癌手術患者術后營養狀態，促進術后康復，降低術后并發癥的發生。

【關鍵詞】營養支持；加速康復外科護理；肝癌；圍手術期

The application of accelerated rehabilitation surgical nursing based on nutritional support in the perioperative period of liver cancer patients

SHI Mei

Department of Hepatobiliary Pancreatic and Splenic Surgery， Sihong Hospital， Suqian， Jiangsu 223900， China

【Abstract】Objective：To explore the application value of accelerated rehabilitation surgical nursing based on nutritional support in the perioperative period of liver cancer patients. Methods：A total of 37 liver cancer resection patients who received rapid recovery surgical care based on nutritional support at Sihong Hospital from June 2021 to May 2023 were selected as the observation group， and 36 liver cancer resection patients who received routine care from June 2019 to May 2021 were selected as the control group. The differences in postoperative nutritional status， gastrointestinal function recovery， and incidence of complications were compared 7 days after surgery. Results：The levels of Hb， Alb， TRF， PA， and RBC in the observation group were higher than those in the control group on the 7th postoperative day （P<0.05）； The first postoperative anal exhaust time and first defecation time were both earlier than those in the control group （P<0.05）； The incidence of postoperative complications was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion：Perioperative accelerated rehabilitation surgical care based on nutritional support can improve the postoperative nutritional status of liver cancer patients， promote postoperative recovery， and reduce the occurrence of postoperative complications.

【Key Words】Nutritional support； Accelerated rehabilitation surgical care； Liver cancer； Perioperative period

2020年國家癌癥中心統計數據顯示，我國每年新發肝癌患者近39萬，占全球新發病例約46.7%，居惡性腫瘤第3位。肝癌起病隱匿、病情進展迅速，早期診斷率低，多合乙型肝炎病毒感染、肝硬化，5年總體生存率不足15%，居腫瘤致死病因第2位，手術腫瘤切除是目前最有效的治療方法[1]。肝癌切除手術復雜、創傷大、難度高，對機體營養狀況要求高，而肝癌患者因腫瘤消耗、肝功能受損、年齡較大等影響，易出現營養不良狀態，增加手術風險與術后感染、切口愈合延緩等并發癥的發生[2]。加速康復外科是以循證醫學證據為指導，圍手術期采用具有循證醫學證據的一系列優化措施，以減輕患者生理、心理創傷應激，達到術后快速康復的目的[3]。營養支持被認為是加速康復外科的重要組成部分，泗洪醫院2021年起在肝癌手術患者圍手術期實施基于營養支持的速康復外科護理，取得較好臨床效果，現總結如下。

1.1 一般資料

選擇2021年6月—2023年5月泗洪醫院接受基于營養支持的速康復外科護理的37例肝癌切除手術患者作為觀察組，選擇2019年6月—2021年5月接受常規護理的36例肝癌切除手術患者作為對照組。納入標準：臨床確診原發性肝癌，無手術禁忌，患者意識清晰，配合執行相關診療護理措施。排除標準：存在轉移、術中發生嚴重并發癥、無法耐受圍術期營養支持治療、合并糖尿病等代謝疾病、其他惡性腫瘤、預計生存期<3個月等不宜納入治療的患者。觀察組，男20例，女17例，年齡35～75歲，平均年齡（46.37±16.29）歲，肝功能Child評分A級14例，B級23例；對照組，男19例，女17例，年齡34～77歲，平均年齡（46.13±15.82）歲，肝功能Child評分A級15例，B級21例。兩組患者在基線資料、營養狀態、病情嚴重程度、手術團隊等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組實施常規護理，入院后依據醫囑指導飲食，白蛋白<30g/L者予以靜脈輸注白蛋白；術后禁食期間給以靜脈營養，胃腸功能恢復后開始進食流質，逐步恢復至正常飲食。觀察組實施基于營養支持的快速康復外科護理，具體如下。

1.2.1 營養風險篩查 床位護士采用營養風險篩查表2002（NRS2002）在患者入院后進行營養風險篩查，評分≥3分者進行營養支持干預。出現以下之一為存在營養風險：65歲及以下體質指數（BMI）<18.5kg/m2，65歲以上BMI<20.0kg/kg/m2；近6個月內體重下降>10%；近1周進食量下降>50%；血清清蛋白<30L。

1.2.2 營養支持 依據病情，術前通過口服、管飼等予以腸內營養，靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等腸外營養。術中將鼻腸內營養管送至Treitz韌帶遠端20 cm空腸。術后第1d鼻腸管注入10%葡萄糖鹽水500mL，速度為80 mL/12h；術后24h輸注腸內營養乳劑，營養劑溫度40℃左右，劑量從250mL/12h開始，依據患者耐受情況逐漸增大劑量，連續干預7d。

1.2.3 快速康復外科護理 （1）入院后介紹醫院的環境、治療護理團隊、手術效果與安全性、術前術后注意事項等，緩解患者緊張、焦慮、悲觀等負面情緒，減輕機體應激反應，增強疾病治療的信念；使用乳果糖進行腸道準備，術前6h禁食，2h術前口服10%葡萄糖注射液250mL后禁飲。（2）進入手術室后介紹手術室環境并進行心理安慰；全程采取保溫措施，如提前將手術室溫度設置在適宜溫度，對非手術部位進行保溫覆蓋，護送回病房途中進行保溫；麻醉后留置導尿管；輸注液體、腹腔沖洗液使用前加溫至37.5℃，控制輸液量在2000mL內。（3）術后通過鎮痛泵等有效鎮痛；術后6h指導床上活動，術后第2d指導下床活動，依據病情盡早拔除導尿管、腹腔引流管。

1.3 觀察指標

比較術后7日營養狀況、胃腸功能恢復情況與并發癥發生率的差異。營養狀況觀察血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、轉鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）、紅細胞（RBC）水平。胃腸功能恢復觀察首次肛門排氣時間、首次排便時間。并發癥觀察發熱、切口感染、切口愈合不良、胸腔積液、肺部感染、低蛋白血癥、膽瘺等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2.1 術后7d營養狀況比較 觀察組術后7dHb、Alb、TRF、PA、RBC水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后術后胃腸功能恢復比較

觀察組術后首次肛門排氣時間與首次排便時間均早于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組發生切口感染1例，切口愈合不良1例，胸腔積液1例，并發癥發生率為7.89%；對照組發生發熱2例，切口感染2例，切口愈合不良3例、胸腔積液2例，膽瘺1例，并發癥發生率為27.78%，高于觀察組（x2 =4.823，P=0.028）。

圍手術期營養不良影響術后組織修復、降低免疫力、造成內環境紊亂，是肝癌術后預后不良的獨立危險因素。臨床上大部分肝癌患者圍手術期已存在營養不良狀況，可能原因如下：（1）慢性肝炎、肝硬化等基礎疾病導致肝臟營養物質代謝、膽汁分泌和排泄等功能受損，造成營養物質吸收與代謝障礙。（2）肝功能受損引起納差、厭油、腹脹等癥狀，導致營養物質攝入量減少。（3）腫瘤細胞生長迅速，消耗大量營養物質，腫瘤分期越高、體積越大，營養不良風險越高。（4）肝臟組織切除、大量失血、機體應激反應導致營養物質消耗增加；術后組織修復使機體對營養需求增加。5.其他因素：年齡越大、家庭經濟條件差，營養不良風險越高。

《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019版）》[4-5]指出，圍手術期營養支持可以改善外科臨床結局，減少感染性并發癥發生率及病死率，促進術后康復，是加速康復外科的重要措施之一。營養支持方式分為腸外營養與腸內營養，腸內營養符合生理營養吸收途徑，可以預防腸道菌群移位，平衡腸道微生態，修復腸道黏膜屏障，減少腸源性感染，減輕肝臟負擔[6]。腸外營養為靜脈營養，可以提供基礎營養底物，維持腸黏膜通透性，促進腸功能恢復，改善局部缺血狀態與機體氮平衡，提高營養與免疫狀態。

本組研究顯示，圍術期接受基于營養支持的加速康復外科護理干預的肝癌患者組術后營養狀況指標優于對照組（P<0.05），胃腸功能恢復時間短于對照組（P<0.05），并發癥發生率低于于對照組（P<0.05）。基于營養支持的加速康復外科護理干預取得更好的干預效果，在于：（1）圍手術期營養支持可以改善機體營養狀態，可以增加機體功能儲備，減輕機體應激反應，提高手術耐受性與免疫力，降低術后并發癥發生率，促進術后組織修復與機體康復。（2）術前心理干預可以減輕心理應激反應；縮短術前禁食、禁飲時間預防低血糖，減輕手術應激反應。（3）術中保溫可以預防低體溫導致的機體凝血功能障礙、免疫力下降、藥物代謝速度下降；控制輸液避免血容量急劇增加、腸壁水腫與血漿膠體滲透壓下降，減輕心血管系統負擔，加快術后胃腸功能功能。（4）術后有效鎮痛可以減輕焦慮情緒，促進患者早期康復運動；早期下床活動可以促進胃腸功能恢復，增強肌肉力量，預防深靜脈血栓、肺部感染、腹內粘連；盡早拔除導尿管可以改善患者自我形象，提高患者舒適性，利于術后活動，降低泌尿系感染風險。

綜上所述，肝癌圍手術期接受基于營養支持的加速康復外科護理，可以改善營養狀況，降低術后并發癥的發生，加快術后康復，改善預后。

參考文獻

[1] 中華醫學會肝病學分會.原發性肝癌三級預防共識（2022年版）[J].中華肝臟病雜志，2022，30（8）：832-845.

[2] 周慧，黃玄玄，湯亞媛，等.加速康復外科理念的序貫口服營養支持在老年肝切除患者圍術期的應用[J].當代護士（下旬刊），2021，28（24）：51-53.

[3] 麻美媛，唐成武.快速康復外科理念在腹腔鏡肝癌切除術患者術后護理中的應用[J].中國現代醫生，2020，58（28）：162-165.

[4] 中華醫學會腸外腸內營養學分會，中國醫藥教育協會加速康復外科專業委員會.加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019版）[J].中華消化外科雜志，2019，18（10）：897-902.

[5] 呂倩，謝海英，蘇虹虹，等.肝癌病人術前營養支持的研究進展[J].循證護理，2022，8（11）：1481-1484.

[6] 周健國，黃彪，范文川，等.肝癌患者圍手術期營養風險和營養支持狀況的研究[J].中國醫師進修雜志，2021，44（9）：838-841.