COPD患者延續性護理質量評價指標體系的構建

尹雪燕,程玉花,谷桂芳

(山東大學齊魯醫院(青島) 山東青島266035)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續氣流受限為特征、呈進行性發展和周期性加重的可以預防和治療的常見疾病,以其高患病率、高致殘率、高病死率已成為一種嚴重危害人類健康的慢性病[1]。因COPD遷延不愈,居家康復是多數COPD患者需要持續進行的過程,延續性護理對COPD患者恢復期至關重要,可以顯著降低患者再入院率、提升患者生存質量[2-3],對改善患者健康結局至關重要[4]。開展優質的延續性護理服務研究表明[5],延續性護理的評價指標應包括過程評價和效果評價2個層面,我國對于延續護理的質量評價缺乏統一的標準。目前,國內外尚未見關于COPD患者延續性護理質量評價指標體系的相關研究。本研究通過德爾菲法構建COPD患者延續性護理質量評價指標體系,旨在規范COPD患者延續性護理質量評價提供科學可靠的工具。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 專家函詢選擇專家人數一般以15～10人為宜[6],采取自愿的原則,分別選取山東省和湖南省8所三級醫院的20名專家成立函詢專家小組,入選標準如下:①醫院呼吸科醫療、護理專家、護理管理者;②具有5年及以上的呼吸與危重癥醫學科工作經歷;③受教育程度為本科及以上;④職稱為中級及以上。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 由8名成員組成研究小組,其中護理碩士研究生1名、呼吸科護士長1名、護理部主任1名、呼吸科護士2名、呼吸科主任2名和延續護理專員1名。課題組成員的主要任務是負責課題查新,文獻分析,臨床調查,制訂函詢問卷、并進行發放和收回,專家意見的整理、歸納和反饋,數據的統計分析并對整個研究過程的質量進行嚴格把控。

1.2.2 編制專家函詢問卷

1.2.2.1 擬訂評價指標 回顧性分析相關文獻,進行相應的理論分析和半結構訪談,結合我國慢阻肺延續護理實踐和發展現狀,擬定指標內容。①文獻回顧:以“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺”“延續護理”“質量評價體系”“Chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“Transitional care”“Indicator system”等,在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、Web of science、PubMed、Elsevier ScienceDirect數據庫中查閱中英文相關文獻并進行分析。②以Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模型為框架。③訪談:選取青島、濟南、北京的4所三級甲等醫院的8名從事臨床護理和護理管理的護理專家訪談,訪談對象的信息重復出現,并且在分析資料時不再呈現出新主題,資料達到飽和時終止訪談[7]。訪談內容:①您是否參加過類似的研究?②所列項目是否存在重復項?③所列項目中還缺少哪些延續性質量相關項目,是否有需要刪除或修改的項目?廣泛征求專家意見,結合前期文獻回顧,并經研究小組討論后初步制訂“COPD患者延續性護理質量評價”,將指標歸納為3項一級指標、12項二級指標、43項三級指標,編制第一輪專家函詢問卷。

1.2.2.2 專家函詢問卷 函詢問卷共包含三部分內容。第一部分為問卷填寫說明。第二部分為專家資料,包括專家基本信息和專家對指標的熟悉程度和判斷依據調查表,專家基本信息包括年齡、職稱、受教育程度、工作年限等;專家判斷依據(Ca)從工作經驗、理論分析、查閱文獻3 個方面進行賦值[8-9];專家熟悉程度(Cs)按照非常熟悉到不熟悉進行賦值[9]。第三部分為指標函詢表,是函詢的主體部分,各層級指標的重要性程度采用Likert 5級計分法進行評定,很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要依次計5、4、3、2、1分[10-12]。并在每個指標后留有意見空白欄。

1.2.2.3 專家函詢問卷發放與回收 2020年12月～2021年2月,專家函詢問卷通過電子郵件發放和回收。共進行兩輪,第一輪的主要目的是進行意見整理并對條目進行添加、刪除或修改,編制第二輪函詢表。第二輪主要是對上一輪的函詢結果進行反饋,并請專家評價指標重要性。指標納入標準[13-14]:變異系數<0.25、重要性賦值均數>3.50的指標,同時參考專家的意見和建議,經過課題組集中討論、評議完成各級指標的篩選。

1.2.3 統計學方法 采用Excel 2007軟件和SPSS 20.0統計軟件包對研究所得數據進行處理與分析。計數資料采用頻數、構成比描述;計量資料采用均數、標準差描述;采用專家積極系數描述專家積極性,采用專家權威程度描述專家權威性,采用肯德爾和諧系數和變異系數描述專家意見集中程度,采用優序圖法確定指標權重。兩輪函詢的指標篩選標準為同時滿足重要性均分>3.50分、指標滿分率>20%、變異系數<0.25[15]。

2 結果

2.1 專家積基本信息 本研究函詢專家男8名、女12名,年齡30～50(41.82±6.12)歲;工作年限 10～31(19.24±7.36)年;受教育程度:碩士研究生10名,占50.00%;本科10名,占50.00%;職稱:主管護師、主任護師、主任醫師、副主任醫師、副主任護師各4名,均占20.00%。

2.2 專家積極系數 第一輪發放21份回收20份,有效回收率為95.24%;第二輪發放20份回收20份,有效回收率100%;兩輪函詢為同一批專家,兩輪分別有11名(55.00%)和5名(25.00%)專家提出意見。專家積極性較高。

2.3 專家權威程度 兩輪函詢權威程度系數的分別為0.910和0.919,熟悉程度系數分別為0.895、0.901,判斷依據系數分別為0.925、0.937。

2.4 專家意見協調程度 見表1。

表1 兩輪函詢專家意見的Kendall′s W檢驗

2.5 問卷修訂 第一輪函詢分析專家意見和指標納入標準以及研究小組討論,修改1項二級將“再利用率”改為“醫療資源利用”。刪除1項“信息的獲取”及其下設的3項三級指標。修改2項三級指標,包括“肺康復門診設立”改為“慢病管理門診設立”意義更寬泛,包含的服務內容更多,討論后采納;“定期評估健康功能狀態”,專家認為健康功能指標不明確,討論后將其修改為“患者的一般健康狀況和特殊病情評估”。增加5項,包括增設“制訂延續護理團隊人員的準入、培訓考核標準”“FEV1/FVC值”“疾病相關并發癥發生率”“氧療知識掌握率”“延續護理態度滿意度”。刪除5項,包括“醫院健康講座普及率”,專家認為健康講座為健康教育的一種形式,“醫院健康教育落實率”已經包含,不必再設該條目,予以刪除;“醫院門診隨訪率”,專家認為門診沒有有效和固定的隨訪方式,予以刪除;“延續性護理模式介紹”,專家認為延續性護理模式介紹作為指標的必要性不大,予以刪除;“健康教育形式多樣化”及“照護者壓力及負擔”,討論后予以刪除。其余均為語言的調整,使其更容易理解,更符合邏輯。第二輪函詢分析專家意見和指標納入標準以及研究小組討論,2項指標予以刪除,包括制訂“醫院-社區雙向轉診方案”“網絡平臺交流率”,最終形成的指標體系包括一級指標3項、二級指標12項和三級指標43項。具體見表2。

表2 COPD患者延續護理質量評價體系指標及權重

3 討論

3.1 COPD患者延續性護理質量評價體系的科學性和可靠性 本研究在查閱國內外高質量文獻以及訪談資深專家、臨床醫務工作者、慢阻肺患者的基礎上,以三維質量評價模型框架,初步構建“COPD患者延續性 護理質量評價指標”。嚴格按照德爾菲法的原則和要求設計函詢問卷,共進行兩輪專家函詢。從全國范圍內遴選了涉及護理教育者、資深臨床護理專家、護理管理者等具有較高積極性的20名專家完成本研究的函詢,所涉及專家均具有較高代表性、學術性及權威性,保證了量表內容的可靠性。本次函詢的有效回收率分別為95.23%和100%,問卷回收率≥70%,說明所函詢專家的積極系數處于較高水平[16],兩輪函詢專家共提出了26條建議和修改意見,說明專家對本次研究內容有較高的重視度和關注度[17],故本研究的專家積極性較高。研究小組成員對專家提出的意見和建議進行仔細斟酌、經過充分討論和分析,對相應指標條目進行修改完善、調整或刪除,對存在疑問的修改意見再次向專家進行咨詢。本研究的指標體系基本包括了COPD延續護理質量的關鍵環節。德爾菲法在我國護理領域已被廣泛應用,主要用于指標的構建研究,在指標的篩選、建立及確定方面均體現了其較高可靠性[18]。專家的權威程度一般情況下當Cr≥0.700時認為結果可靠[19],本次函詢結果顯示,兩輪專家函詢的權威系數分別為0.910、0.919,說明專家權威程度較高。兩輪函詢專家的協調系數分別為0.262、0.284,其中肯德爾和諧系數值、χ2檢驗均較顯著,表明專家意見具有較高的協調程度;本研究三級指標條目的變異系數范圍在0.046～0.135之間,當變異系數≤0.250 時,認為該條目 具有可信性[20],表明專家對所構建指標的協調程度較好,意見趨于一致。綜合以上分析可知,所構建的COPD患者延續性護理質量評價體系的科學性和可靠性較強。

3.2 COPD患者延續性護理質量評價體系的實用性 本研究構建的COPD患者延續性護理質量評價體系分別從延續護理服務的結構、過程、結果3個方面,構建了設施配備、人員配備、管理方案,醫院-社區銜接、服務延伸、延續護理評估,軀體功能狀態等環節評價指標,評價的要素較全,覆蓋面較廣,學科針對性較強。一級指標中,“過程”指標權重最高,變異系數最低,一方面可能是因為該指標包含內容較多,包括3項二級指標和15項三級指標,另一方面則是由于針對COPD這種慢性疾病,更為強調延續護理服務過程的重要性,提示在延續護理過程中一定要注重每項護理服務過程的質量水平,以此保證延續護理結果的水平。二級指標中,“人員配備”“并發癥發生率”指標權重最高,這與陳園園等[21]研究結果一致。這是目前延續護理開展過程中值得關注和解決的關鍵點,也是延續護理開展以來效果不太理想的原因之一。目前對延續護理人員的培訓、考評、準入等機制尚不完善,延續護理人員的資質也參差不齊,導致延續護理質量不能得到很好的保障。患者疾病能夠得到一定控制,不發生相關并發癥是延續護理的主要目的。醫院和社區之間緊密銜接,密切合作,共同幫助患者管理疾病,延緩疾病進展,改善患者生活質量。三級指標中,“醫院延續護理信息系統平臺建設”“醫院-社區網絡交流平臺建立”指標權重最高,變異系數0.046,表明專家意見一致,認同度高,認為信息系統、網絡交流平臺對提高延續護理質量具有重要作用,是保證延續護理順利進行的重要條件。

本研究以三維質量模式為框架,通過文獻回顧、專家訪談,嚴格按照德爾菲法的函詢原則初步構建了COPD患者延續性護理質量評價指標體系,并應用優序圖法確定了各指標的權重系數。經過兩輪專家函詢,確立了3項一級指標、12項二級指標和43項三級指標,內容全面,科學性和可靠性較高,該指標體系充分體現了慢阻肺延續性護理的專科特點,可以為慢阻肺延續護理的實施提供輔助作用,為評價COPD患者的延續護理質量提供參考。但由于精力和實踐的限制,并未對該指標體系進行臨床實證性研究,這將是下一步的研究方向,以不斷完善COPD患者延續性 護理質量評價指標體系。由于目前慢阻肺延續護理的開展還處于發展階段,各個地區發展也不均衡,該指標體系仍存在一定地域局限性。