思維導圖指導的LEARNS模式在動靜脈內瘺患者中的應用

李玉娟,張 睿,王 瑋

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450052)

動靜脈內瘺是當前臨床較實用的維持性血透通路,具有低創傷、低并發癥風險的優勢,同時也是慢性腎功能損害、尿毒癥患者所選用的永久性血管通路[1]。臨床對患者動靜脈內瘺的護理將影響其生存質量,嚴重的內瘺并發癥會延緩患者血液透析進度。然而以往護理人員多處于被動執行醫囑或在醫生完成診治后行病情監測、指導用藥等,單一、呆板的工作模式很難取得良好的護理效果,在傳統護理工作中,難以對動靜脈內瘺并發癥做到及時有效反饋。思維導圖是一種新型護理指導干預方式,主要依賴于放射性發散思維、關鍵詞顏色組件等,將工作中各環節問題具體化,以圖像形式將想法、觀點及概念關聯起來,構建記憶鏈接,方便疾病診治、護理知識有效提取和儲存轉化,提高患者對相關知識的學習效率[2]。而LEARNS模式是在2012年提出的新型健康教育模式,強調以患者為護理核心,將各環節護理健康知識與患者需求緊密結合,護患共同參與到護理工作過程中的雙向學習模式[3]。基于此,本研究對170例動靜脈內瘺患者實施思維導圖指導的LEARNS模式,探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2022年6月30日于我院就診的170例動靜脈內瘺患者作為研究對象。納入標準:①腎小球濾過率>10 ml/min,病情穩定;②年齡>18歲;③神志清晰,無交流障礙,可獨立操作微信等手機軟件;④進行維持性血液透析治療>3個月;⑤自體動靜脈內瘺術后以內瘺作為血管通路。排除標準:①心、肺等重要器官功能嚴重受損;②既往有血栓栓塞病史;③自身免疫功能衰退;④維持性透析時間<3個月;⑤機械受壓引起的自體動靜脈內瘺術失功;⑥精神疾病,無法完成研究。隨機分為對照組和觀察組各85例。對照組男35例、女50例,年齡35～65(47.71±8.31)歲;體質量指數20～27(23.82±1.67);血液透析治療持續時間12～130(70.35±5.32)個月;病程(6.26±1.69)年;原發病:腎小球腎炎29例,糖尿病腎病21例,高血壓腎病18例,其他17例。觀察組男55例、女30例,年齡36～70(46.32±7.78)歲;體質量指數19～27(23.71±1.76);血液透析治療持續時間10～122(68.79±6.43)個月;病程(5.91±1.02)年;原發病:腎小球腎炎32例,糖尿病腎病23例,高血壓腎病20例,其他10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》[4]相關倫理學要求,由醫院醫學倫理委員會審批通過,患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理和健康教育。患者入院后監測其生命體征,評估動靜脈內瘺及并發癥發生風險,遵醫囑用藥,告知患者圍術期相關注意事項。在患者透析結束后監測其局部滲血情況,做好感染防治護理,對內瘺血管做好無菌處理。護理人員在患者每次透析前后仔細檢查內瘺功能,確保其處于功能狀態。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施思維導圖指導的LEARNS模式。①采用圖片軟件根據動靜脈內瘺的自我護理要點、血透析相關知識、透析前后的護理措施制作思維導圖,組建干預小組,組員包括護士長和科室內護理人員。對思維導圖內透析和動靜脈內瘺的護理要點進行系統性培訓,并在考核合格后,應用于臨床護理工作中。②思維導圖的應用:住院期間加強健康教育,為患者發放思維導圖,并結合血液透析相關知識進行講解。責任護士每日巡視病房并組織病友交流,了解患者對自身動靜脈內瘺護理的需求,構建針對性干預方案,督促患者住院期間養成良好的作息。每周開展1次健康教育活動,疏導患者不良情緒,提高其疾病應對能力,提倡家屬參與交流活動,以為患者提供良好的情感支持。③LEARNS教育:a.在實施前,護理小組成員進行3次系統性的LEARNS模式培訓。b.組織LEARNS計劃,護理小組及科室主任共同參與文獻檢索,構建LEARNS教育的計劃和流程,經醫院審核批準后,由科室責任制護士實施,護士長及科室主任監督執行。c.實施過程當中,組織患者及家屬參與學習交流,傾聽患者病情實際需求,且根據患者的性格、病情等建立檔案。督促患者留意動靜脈內瘺穿刺部位的局部衛生情況,及時處理傷口嚴重腫脹、滲血等情況。指導患者學習輕微腫脹的溫敷、濕敷、按摩等消腫方法,指導患者使用健側手對吻合血管部位的觸摸手法,以鑒別動靜脈內瘺血管震顫狀態。患者出院后積極組織隨訪,以多種形式跟進其健康狀況,以提高患者學習內瘺術前、術后的自我護理能力。在血液透析期間對患者的健康狀態及內瘺功能進行仔細評估,嚴格按照無菌原則,降低感染風險,且在透析過程中,嚴密監測患者血流情況,預防內瘺阻塞的風險。d.出院后的隨訪跟蹤指導,構建微信群,積極組織病友聯誼活動等。

1.3 觀察指標 ①自我效能感和自護能力:干預前和干預1個月后,采用一般自我效能感量表(GSES)[5]比較兩組自護效能感,量表共包含10個維度,每個維度均采用1～4分4級計分制,患者自我效能感與評分呈正相關。干預前和干預1個月后,采用自我護理能力測定量表(ESCA)[6]比較兩組自我護理能力,量表總分為0～172分,評分與自護能力呈正相關。GSES和ESCA的Cronbach＇s α分別為0.853、0.854,信效度良好。②抗血小板治療依從性:根據患者服藥情況,評估患者對抗血小板治療的依從性。根據遵醫囑服藥次數分為完全依從、部分依從(<5次)和完全不依從(>5次),總依從率=完全依從率+部分依從率。③并發癥發生率:包括血腫、血栓、血管瘤、感染。④護理滿意度:采用自制的護理滿意度量表評估患者護理滿意度,量表共包括4個維度、35項條目,總分為100分,≥90分為非常滿意,75～89分為滿意,60～74分為基本滿意,<60分為不滿意。該問卷的Cronbach＇s α為0.954,重測信度為0.902,折半信度為0.963,具有良好的信效度。

2 結果

2.1 兩組不同時間GSES、ESCA評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間GSES、ESCA評分比較(分,

2.2 兩組抗血小板治療依從性比較 見表2。

表2 兩組抗血小板治療依從性比較[例(%)]

2.3 兩組并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 兩組護理滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

腎臟為排出人體代謝廢物的重要器官,如不能有效排出體外,則只能依賴于血液透析的方式,而自體動靜脈瘺是臨床血液透析的首選方式,也被認為是血液透析患者的生命線[7]。以往常規護理工作更多地側重于遵醫囑實施干預,重視對治療的觀察,而忽略了患者的自護能力。LEARNS模式主要由聆聽、建立、應用、提高反饋、強化等構成,該模式側重于將動靜脈內瘺護理相關知識,與患者自身需求結合,以患者為中心,在教授患者相關知識的過程中進行學習成果的轉化,有效解決了傳統護理教育缺乏統一、規范化實施步驟的不足[8-9]。以護理人員的指導為基礎,鼓勵患者及家屬共同參與到LEARNS教育的過程中,一方面提高了患者的主動性,同時也寓教于學,增加護患之間合作、交流。思維導圖作為一種放射性的學習和傳播路徑,能在短時間內提高患者對護理知識的學習效率。

本研究結果顯示,干預1個月后,觀察組GSES、ESCA評分均高于對照組(P<0.01),表明思維導圖結合LEARNS教育模式能提高患者對動靜脈內瘺相關知識的學習能力。分析原因:常規護理干預拘泥于單向信息傳導,患者處于被動接受信息的狀態、缺乏主動性,且傳統的護理以疾病為核心,在護理工作中對患者內心狀態和真實需求了解不足[10],導致患者自護能力較差;而思維導圖以動靜脈內瘺為核心,制訂生動的、分層次的知識圖譜,將繁雜的護理知識要點和思維過程進行羅列展示,有利于患者知識學習。而LEARNS教育模式是以患者為中心,針對患者不同疾病狀態、心理需求進行針對性干預,且鼓勵患者及家屬共同參與LEARNS模式方案的制訂,突出了以患者為主導的地位,幫助患者面對自身需求和疾病;且在教育過程當中,護理人員積極指導患者學習內瘺部位的感染、腫脹情況觀察,結合疾病及血液透析情況,予以科學性、規范性的護理教育[11]。本研究中,觀察組抗血小板治療依從性高于對照組(P<0.01);觀察組血腫、血栓、血管瘤、感染等并發癥總發生率低于對照組(P<0.01);觀察組護理總滿意度高于對照組(P<0.01)。說明了思維導圖指導的LEARNS模式能提升患者自護能力,達到護患雙贏的效果。

綜上所述,將思維導圖指導的LEARNS模式應用于動靜脈內瘺患者中,不僅能提高患者的自護能力,改善依從性,還能取得較好的護理滿意度。而本研究還存在不足,如樣本量不夠大,在后續研究中可進一步將該模式應用于其他疾病患者護理中。