專(zhuān)病照護(hù)理念品管圈管理對(duì)甲狀腺日間手術(shù)患者的影響

孫雪瑩,張 芳,虞正紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海市200032)

日間手術(shù)是指在24 h內(nèi)入院、出院完成對(duì)患者有計(jì)劃進(jìn)行的手術(shù)或操作[1]。日間手術(shù)是新型醫(yī)療模式,在我國(guó)起步較晚,目前僅在少數(shù)三甲醫(yī)院開(kāi)展。甲狀腺外科手術(shù)是較常見(jiàn)的日間手術(shù)類(lèi)型,在中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟推薦的56個(gè)適宜手術(shù)中包含4種甲狀腺術(shù)式。傳統(tǒng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌的外科手術(shù)患者住院時(shí)間為4～9 d,而甲狀腺日間手術(shù)可縮短住院時(shí)間,減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)可以減少院內(nèi)感染等[2]。但由于患者住院時(shí)間短,該模式對(duì)醫(yī)療效率要求較高,未能合理安排醫(yī)療流程,圍術(shù)期護(hù)理不全面可能延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,使其無(wú)法充分享受日間手術(shù)模式的益處。品管圈是指由同一工作性質(zhì)的人員自發(fā)組成團(tuán)體,以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、查漏補(bǔ)缺的運(yùn)作方式來(lái)降低工作過(guò)程中的錯(cuò)誤、提高工作效率的管理模式。基于此,本研究在甲狀腺日間手術(shù)患者中應(yīng)用專(zhuān)病照護(hù)理念品管圈管理,分析對(duì)患者圍術(shù)期恐懼、術(shù)后快速恢復(fù)和并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年9月1日～12月31日我院收治的200例擬行甲狀腺日間手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②擬行甲狀腺日間手術(shù),手術(shù)范圍不超過(guò)腺葉切除術(shù),符合甲狀腺日間手術(shù)要求[3];③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);④有智能通信設(shè)備;⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心肺功能障礙、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、腎功能衰竭、癲癇、阻塞性睡眠呼吸暫停、病理性肥胖等甲狀腺日間手術(shù)禁忌證;②妊娠期婦女;③自理能力差或無(wú)法自理。將2021年9月1日～10月31日100例患者納入對(duì)照組,男27例、女73例,年齡21～78(43.22±12.80)歲;受教育程度:初中及以下24例,中專(zhuān)及高中16例,大專(zhuān)及以上60例。將2021年11月1日～12月31日100例患者納入實(shí)驗(yàn)組,男38例、女62例,年齡22～69(42.31±13.16)歲;受教育程度:初中及以下18例,中專(zhuān)及高中19例,大專(zhuān)及以上63例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。門(mén)診診斷后,預(yù)約手術(shù)時(shí)進(jìn)行甲狀腺手術(shù)相關(guān)知識(shí)健康教育,協(xié)助其完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,入院當(dāng)天進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo),術(shù)后觀(guān)察并發(fā)癥發(fā)生情況,對(duì)滿(mǎn)足出院要求的患者進(jìn)行疾病日常管理指導(dǎo),出院第3、7天及1個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng),了解恢復(fù)情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施專(zhuān)病照護(hù)理念品管圈管理。

1.2.2.1 成立品管圈小組,確立主題 選取5名護(hù)士、1名護(hù)士長(zhǎng)成立品管圈小組,其中護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。通過(guò)頭腦風(fēng)暴,將品管圈命名為“彩虹圈”。確立照護(hù)主題:提高甲狀腺日間手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量,消除圍術(shù)期恐懼,減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。衡量指標(biāo)包括圍術(shù)期恐懼、護(hù)理質(zhì)量、出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況;以品管圈小組為單位進(jìn)行甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)等專(zhuān)病照護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.2.2 現(xiàn)況調(diào)查,設(shè)定目標(biāo) 分析對(duì)照組患者的臨床資料,開(kāi)展頭腦風(fēng)暴分析影響患者圍術(shù)期恐懼、出院準(zhǔn)備度等指標(biāo)的因素,護(hù)理周期為預(yù)約手術(shù)時(shí)至出院1個(gè)月,以改善衡量指標(biāo)為目標(biāo)。

1.2.2.3 分析原因,制訂對(duì)策 通過(guò)頭腦風(fēng)暴分析原因:患者疾病認(rèn)知水平低,對(duì)疾病及甲狀腺日間手術(shù)存在認(rèn)知誤區(qū),負(fù)性情緒明顯;護(hù)理僅局限于院內(nèi),院外與患者聯(lián)系較少,影響術(shù)前準(zhǔn)備依從性;對(duì)術(shù)中損傷、術(shù)后并發(fā)癥觀(guān)察、生化指標(biāo)的監(jiān)控不足,延長(zhǎng)住院時(shí)間。根據(jù)上述原因制訂對(duì)策:①優(yōu)化健康教育。預(yù)約手術(shù)時(shí)加強(qiáng)健康教育,豐富健康教育形式,根據(jù)患者疾病及受教育程度進(jìn)行專(zhuān)病健康教育,耐心回答患者問(wèn)題,糾正對(duì)疾病及甲狀腺日間手術(shù)的錯(cuò)誤認(rèn)知;術(shù)前1 d持續(xù)加強(qiáng)健康教育,針對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo),通過(guò)答疑解惑、指導(dǎo)放松等形式減輕患者心理負(fù)擔(dān),減輕圍術(shù)期恐懼情緒;入院當(dāng)天護(hù)士熱情接待患者,積極介紹病區(qū)環(huán)境,引導(dǎo)其完成入院流程,做好術(shù)前準(zhǔn)備,給予術(shù)前體位指導(dǎo),同時(shí)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練,以降低心理應(yīng)激;出院前為患者發(fā)放健康教育手冊(cè),告知患者注意事項(xiàng),包括進(jìn)軟食、觀(guān)察聲音變化、定期復(fù)查等內(nèi)容。②強(qiáng)化術(shù)前健康教育。預(yù)約手術(shù)時(shí)收集患者一般資料,建立檔案,記錄患者通訊方式,術(shù)前準(zhǔn)備階段通過(guò)電話(huà)、短信的方式提醒患者完善各項(xiàng)檢查;建立微信群,護(hù)士錄制甲狀腺手術(shù)體位演示微視頻,發(fā)布于微信群內(nèi)供患者學(xué)習(xí),術(shù)前1 d護(hù)士電話(huà)提醒患者進(jìn)行體位訓(xùn)練,手術(shù)當(dāng)天術(shù)前再次強(qiáng)化訓(xùn)練;推送公眾號(hào)文章,說(shuō)明術(shù)前注意事項(xiàng),包括術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲等內(nèi)容,術(shù)前晚對(duì)患者進(jìn)行短信提醒。③加強(qiáng)院外聯(lián)系。患者出院后在微信群內(nèi)發(fā)布術(shù)后管理指導(dǎo)電子版,每天9:00定時(shí)發(fā)送“術(shù)后疾病管理小貼士”,內(nèi)容涉及切口觀(guān)察、飲食管理等;每周五18:00～20:00為答疑時(shí)間,護(hù)士耐心回答患者日常護(hù)理問(wèn)題;利用線(xiàn)上平臺(tái)進(jìn)行術(shù)后病情變化及隨訪(fǎng)項(xiàng)目的上報(bào)和處理,電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)間同對(duì)照組。④加強(qiáng)圍術(shù)期并發(fā)癥管理。術(shù)前了解患者病史的同時(shí),重點(diǎn)標(biāo)注并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,包括女性、吸煙、暈動(dòng)病病史等,術(shù)前加強(qiáng)體位訓(xùn)練,優(yōu)化圍術(shù)期麻醉方案,術(shù)后增加巡視頻次,以盡早采取應(yīng)對(duì)措施;術(shù)前遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)健康教育,降低術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率;術(shù)畢詳細(xì)記錄患者生命體征、切口出血情況,遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等操作,術(shù)后每1 h記錄1次切口情況,觀(guān)察頸部是否腫脹、出血,滲血患者及時(shí)通知醫(yī)生給予更換,觀(guān)察患者是否發(fā)生呼吸困難、聲音沙啞等并發(fā)癥,術(shù)后遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者甲狀旁腺激素、血鈣等指標(biāo)水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血鈣癥并通知醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)信號(hào)評(píng)估,對(duì)癥處理。

1.2.2.4 質(zhì)量控制 每周五組長(zhǎng)進(jìn)行隨機(jī)工作抽查,評(píng)估工作落實(shí)情況,隨機(jī)調(diào)查患者意見(jiàn),收集整合意見(jiàn),每周一上午召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行護(hù)理方案優(yōu)化調(diào)整,落實(shí)改進(jìn)措施。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①?lài)g(shù)期恐懼:預(yù)約手術(shù)時(shí)、術(shù)前1 d、出院前,采用恐懼視覺(jué)模擬評(píng)分法(FAVS)評(píng)估患者圍術(shù)期恐懼情緒,準(zhǔn)備一把10 cm評(píng)分尺,兩端表示恐懼程度0級(jí)和10級(jí),每增加1 cm對(duì)應(yīng)增加1個(gè)恐懼等級(jí),恐懼等級(jí)0～10級(jí)對(duì)應(yīng)0～10分,得分與圍術(shù)期恐懼情緒嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。②出院準(zhǔn)備度:采用出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度,該量表共23個(gè)項(xiàng)目,其中項(xiàng)目1不計(jì)分,其他22個(gè)項(xiàng)目涉及自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4個(gè)維度,每項(xiàng)均有11個(gè)選項(xiàng),得分范圍0～10分,總分0～220分,得分與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)[5]。③出院指導(dǎo)質(zhì)量:采用出院健康指導(dǎo)質(zhì)量量表(QDTS)評(píng)估患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量,該量表涉及出院前需要內(nèi)容、出院前實(shí)際獲得內(nèi)容、出院指導(dǎo)技巧3個(gè)維度,共24個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)均有11個(gè)選項(xiàng),得分范圍0～10分,總分為出院前實(shí)際獲得內(nèi)容、出院指導(dǎo)技巧2個(gè)維度得分之和,總分0～180分,得分與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)[6]。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括惡心嘔吐、切口滲血、切口感染、暫時(shí)性低鈣血癥、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷等。⑤比較兩組住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間FAVS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間FAVS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組出院前RHDS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組出院前RHDS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組出院前QDTS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組出院前QDTS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.5 兩組住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間14～26(20.54±3.16)h,對(duì)照組患者住院時(shí)間16～48(23.35±2.35)h,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.136,P<0.001)。

3 討論

隨著甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升,接受甲狀腺日間手術(shù)的患者日漸增多,推行日間手術(shù)是利用醫(yī)院衛(wèi)生資源的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式之一[7]。與傳統(tǒng)醫(yī)療模式比較有諸多益處,但是在圍術(shù)期臨床實(shí)踐中仍存在不足,包括健康教育效率低、患者術(shù)前心理應(yīng)激、缺乏專(zhuān)病管理意識(shí)等。品管圈是一種在醫(yī)療領(lǐng)域中普遍應(yīng)用的管理模式。賴(lài)小琴等[8]將其應(yīng)用于日間手術(shù)優(yōu)化中,可有效降低手術(shù)當(dāng)日停臺(tái)率。趙宏彩等[9]將其應(yīng)用于提高甲狀腺腫瘤術(shù)后患者院外服藥的依從性,效果較好。

日間手術(shù)患者多在24 h內(nèi)出院,院內(nèi)護(hù)理時(shí)間較短,患者術(shù)前普遍存在焦慮等不良情緒,可能造成生命體征波動(dòng),增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),影響術(shù)后康復(fù)。本研究采用專(zhuān)病照護(hù)理念品管圈管理,通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查頭腦風(fēng)暴,分析原因在于患者疾病認(rèn)知水平低,且院外護(hù)患溝通不足,因此從優(yōu)化健康教育、加強(qiáng)院外聯(lián)系2個(gè)方面制訂對(duì)策,首先根據(jù)患者實(shí)際情況采取多種健康教育形式,講解具有疾病針對(duì)性的健康知識(shí),提高信息傳輸效率,避免過(guò)多知識(shí)患者無(wú)法理解,同時(shí)減輕錯(cuò)誤認(rèn)知導(dǎo)致的心理負(fù)擔(dān),然后利用電話(huà)和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),讓患者在院外時(shí)能持續(xù)接收疾病及日間手術(shù)相關(guān)信息,感受來(lái)自護(hù)士的社會(huì)支持,在拉近護(hù)患關(guān)系的同時(shí)減輕恐懼心理。

出院準(zhǔn)備度是判斷患者是否具有應(yīng)對(duì)日常疾病管理能力的指標(biāo),受多種因素影響,其中出院指導(dǎo)質(zhì)量最常見(jiàn)。彭琴等[10]研究顯示,出院指導(dǎo)質(zhì)量越好,甲狀腺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度越高,提示了出院指導(dǎo)質(zhì)量的重要性。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組出院前RHDS評(píng)分、QDTS中出院前實(shí)際獲得內(nèi)容和出院指導(dǎo)技巧評(píng)分以及總分高于對(duì)照組(P<0.05);說(shuō)明專(zhuān)病照護(hù)理念的品管圈管理能夠提高甲狀腺日間手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量。分析原因:①品管圈強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與、組織活動(dòng),倡導(dǎo)其參與權(quán)、自主權(quán)、管理權(quán),可調(diào)動(dòng)更高的工作積極性。護(hù)理對(duì)策是基于對(duì)患者的調(diào)查及既往案例總結(jié)、歸納得出,存在較高可行性,而且每周進(jìn)行隨機(jī)工作抽查及患者調(diào)查,總結(jié)反饋優(yōu)化護(hù)理流程,使其更具有針對(duì)性,在不斷調(diào)查、優(yōu)化過(guò)程中提升護(hù)理質(zhì)量,給予患者更全面、更有實(shí)際意義的指導(dǎo)建議。②甲狀腺手術(shù)具有較強(qiáng)的專(zhuān)科屬性,而專(zhuān)病照護(hù)是在專(zhuān)科照護(hù)基礎(chǔ)上深化發(fā)展而來(lái)。基于專(zhuān)病照護(hù)理念,護(hù)士需要對(duì)患者病情具有一定的觀(guān)察、判斷能力,能深入理解醫(yī)生治療原則、措施及機(jī)制[11]。因此在臨床實(shí)踐中可以給予患者更專(zhuān)業(yè)、更精確的健康指導(dǎo),加強(qiáng)出院指導(dǎo)的針對(duì)性,從而提升出院指導(dǎo)質(zhì)量。邱咪咪等[12]研究顯示,甲狀腺惡性腫瘤日間手術(shù)患者是否延遲出院受出院準(zhǔn)備度影響,提高患者出院準(zhǔn)備度有助于縮短患者住院時(shí)間,因此可以解釋本研究中實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。

術(shù)后并發(fā)癥是影響患者住院時(shí)間的重要因素,患者術(shù)后出現(xiàn)無(wú)法緩解的低鈣癥狀、呼吸困難、吞咽困難等需要轉(zhuǎn)入專(zhuān)科病房治療,增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本著減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間的目標(biāo),本研究經(jīng)過(guò)品管圈頭腦風(fēng)暴選擇加強(qiáng)圍術(shù)期并發(fā)癥管理,首先預(yù)約時(shí)針對(duì)存在術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注,同時(shí)盡可能優(yōu)化麻醉方案,通過(guò)加強(qiáng)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)減少手術(shù)損傷;其次術(shù)后加強(qiáng)切口觀(guān)察,做好并發(fā)癥記錄,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取對(duì)癥處理。需要注意的是本研究方法基于專(zhuān)病照護(hù)理念,在組建團(tuán)隊(duì)時(shí)加強(qiáng)專(zhuān)病護(hù)理知識(shí),具有更強(qiáng)的術(shù)后并發(fā)癥識(shí)別能力,能及時(shí)報(bào)告異常情況,因此本研究實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明專(zhuān)病照護(hù)理念的品管圈管理護(hù)理可降低甲狀腺日間手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,專(zhuān)病照護(hù)理念品管圈管理可消除甲狀腺日間手術(shù)患者圍術(shù)期恐懼心理,提高出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量,縮短患者住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者快速康復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。