單純性骨囊腫的研究進(jìn)展

于 浩,許 波,2,梁學(xué)振,2,朱振宇 綜述,李 剛,2 審校

單純性骨囊腫(SBC)又稱為單房性骨囊腫或孤立性骨囊腫,是一種良性、囊內(nèi)充滿液體的溶骨性病變[1],好發(fā)于四肢干骺端,尤其是肱骨和股骨近端,會(huì)隨時(shí)間推移逐漸增大,使骨皮質(zhì)變薄,破壞正常骨組織形成,降低骨強(qiáng)度,并可誘發(fā)病理性骨折[2]。目前,SBC發(fā)病機(jī)制尚不明確,且治療方式眾多,療效各有差異。因此,本文對SBC的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥、預(yù)后進(jìn)行綜述,以期為臨床提供參考。

1 SBC的流行病學(xué)

SBC好發(fā)于8～14歲的兒童或青少年[3],也可見于成年人,男女比例為(2～4) ∶1,男性多于女性[4]。四肢干骺端是其好發(fā)部位,尤其是肱骨和股骨近端,其次多見于跟骨,也可見于骨盆、脊柱等位置[5]。

2 SBC的病因及發(fā)病機(jī)制

SBC的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。從SBC發(fā)現(xiàn)至今,學(xué)者們提出了多種假說來闡釋SBC的發(fā)病原因。Chigira et al(1983年)研究顯示,SBC患側(cè)的內(nèi)部壓力略高于健側(cè)的骨髓壓力,經(jīng)多次鉆孔后,囊腫內(nèi)部壓力下降,骨中靜脈阻塞引起的骨內(nèi)壓升高可能是SBC的發(fā)病原因。研究[6]認(rèn)為,骨中靜脈阻塞會(huì)導(dǎo)致骨髓內(nèi)液體積聚和空洞形成。這一假說被大多數(shù)學(xué)者接受。也有研究[7]顯示,溶酶體酶、一氧化氮、氧自由基、創(chuàng)傷等因素均與SBC的發(fā)病相關(guān)。Gerasimov et al(1991年)研究發(fā)現(xiàn),溶酶體酶在囊腫液中的活性高于其在血清中的活性,且囊腫液對骨皮質(zhì)具有侵蝕作用,溶酶體酶活性增加是SBC的發(fā)病原因。另外,在囊腔內(nèi)的溶酶體酶會(huì)對囊壁持續(xù)侵蝕,增加囊液滲透壓,引起骨內(nèi)壓升高及囊壁毛細(xì)血管、淋巴管受壓,從而引起微循環(huán)障礙導(dǎo)致囊腔積液。Komiya et al(2000年)研究指出,SBC處于一種有利于一氧化氮生成的狀態(tài),一氧化氮與超氧化物反應(yīng)形成的過氧亞硝酸鹽會(huì)導(dǎo)致骨細(xì)胞凋亡,進(jìn)而導(dǎo)致骨皮質(zhì)病變。由上可知,SBC病因多樣,機(jī)制復(fù)雜,諸多機(jī)制都可能導(dǎo)致骨皮質(zhì)變薄,目前骨中靜脈阻塞仍是界內(nèi)較為公認(rèn)的假說,更多機(jī)制有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。

3 SBC的臨床表現(xiàn)

疼痛雖是SBC的第一癥狀,但超過80%的SBC患者無癥狀,多由體檢或并發(fā)病理性骨折后疼痛而就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),可在皮下觸及膨大畸形的骨皮質(zhì),也可見疼痛引起的跛行、患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀[4]。

4 SBC的影像學(xué)表現(xiàn)

4.1 X線檢查X線檢查是SBC的首選檢查方法[8]。閱片時(shí)可見骨髓腔內(nèi)有一位于中央沿骨長軸分布的囊性空腔,表現(xiàn)為中央透光、邊緣清晰、密度均勻,囊內(nèi)存在骨隔使囊腔呈多房狀,可見骨質(zhì)溶解導(dǎo)致的SBC周圍骨皮質(zhì)變薄、膨脹,表現(xiàn)出輕度擴(kuò)張性,但無骨膜反應(yīng)[5]。骨皮質(zhì)變薄是SBC并發(fā)病理性骨折的主要原因,X線片上可見骨皮質(zhì)不連續(xù)及骨膜反應(yīng),也可見囊腔內(nèi)脫落的骨皮質(zhì)碎片,稱為“落葉征”,該征象有助于其鑒別診斷[9]。根據(jù)X線片上測量的病灶與骺板之間的距離可將SBC分為活動(dòng)期(< 5 cm)與靜止期(≥ 5 cm)。但X線檢查具有一定局限性,包括疊加效應(yīng)、部分骨皮質(zhì)破壞顯影不清、難以發(fā)現(xiàn)微小病理性骨折、軟組織顯影不佳等。

4.2 CT檢查CT檢查可用于SBC的明確診斷,常用于骨盆、脊柱、頜面部等非典型部位[9]。與X線檢查相比,CT檢查不僅可顯示中央透光、邊緣清晰的囊性結(jié)構(gòu),可見周圍骨質(zhì)變薄及“落葉征”,而且顯影更加全面清楚,是X線檢查局限性的良好補(bǔ)充,尤其可以解決X線片疊加效應(yīng)及顯影不清的問題,對X線檢查中難以發(fā)現(xiàn)或疑似的病灶可通過CT掃描發(fā)現(xiàn)或確診,也可用于發(fā)現(xiàn)微小病理性骨折[8]。另外,CT檢查還可用于評估骨皮質(zhì)及囊腫壁的厚度和并發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn),可以更準(zhǔn)確顯示囊腫范圍,尤其適用于骨盆、脊柱等復(fù)雜區(qū)域[10]。但CT檢查對于軟組織的顯影具有局限性。

4.3 MRI檢查MRI檢查可對軟組織良好顯影,這在明確診斷SBC中發(fā)揮了重要作用。通常X線結(jié)合MRI檢查可以全面判斷SBC病情。MRI檢查不僅證實(shí)了SBC囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)存在液體,而且表明了SBC具有侵襲性,在T1加權(quán)序列上顯示為均勻低信號,在T2加權(quán)序列及液體序列(STIR序列)上顯示為高信號[8]。并發(fā)病理性骨折的SBC在所有序列上都有不均勻且復(fù)雜的MRI信號,在T2加權(quán)序列及STIR序列上骨膜反應(yīng)和周圍血腫顯示高信號[11]。此外,因并發(fā)病理性骨折時(shí)可出現(xiàn)“落葉征”,故T2序列的高信號影中可見散落的低信號骨碎片影[11]。

5 SBC的治療方法

SBC的治療目的是預(yù)防病理性骨折或再骨折、促進(jìn)囊腫愈合、避免復(fù)發(fā)等[12]。目前治療SBC的方法主要包括非手術(shù)治療(定期監(jiān)測、藥物治療)、手術(shù)治療。臨床上多采用改良的Neer骨囊腫評估標(biāo)準(zhǔn)[12]評價(jià)SBC治療效果,其將骨囊腫的治療效果分為4種:① 治愈——囊腫腔內(nèi)長滿新骨,囊腫完全消失,囊壁增厚,影像學(xué)檢查無殘留透光區(qū);② 有效——囊腫骨皮質(zhì)與正常骨皮質(zhì)相似,但影像學(xué)檢查可見部分囊腫空洞;③ 無效——治療前后囊腫大小和囊壁厚度均無明顯變化,需再次治療;④ 復(fù)發(fā)——治療開始時(shí)囊腫腔變小,囊壁增厚,之后囊腫腔再次變大,囊壁變薄。大多數(shù)SBC患者經(jīng)過治療可痊愈,也有小部分患者治療后復(fù)發(fā),少有治療無效的臨床報(bào)道。

5.1 定期監(jiān)測Deventer et al[13]研究表明,對無任何癥狀且沒有增大的SBC可進(jìn)行定期監(jiān)測,無需治療,但隨著兒童和青少年骨骼的自然生長,SBC的絕對體積會(huì)增大,但這并不代表囊腫生長,臨床應(yīng)注意鑒別。研究[1]發(fā)現(xiàn),并發(fā)病理性骨折但斷端穩(wěn)定的SBC患者行定期監(jiān)測,末次隨訪時(shí)囊腫消失、骨折愈合且未發(fā)生骨折移位或畸形愈合。筆者認(rèn)為,對于無癥狀尤其是上肢無癥狀的SBC,若影像學(xué)檢查未見骨皮質(zhì)變薄、膨大且無病理性骨折,一般無需治療,但應(yīng)定期復(fù)查,密切監(jiān)測囊腫大小變化;若骨皮質(zhì)明顯變薄甚至并發(fā)病理性骨折,尤其是并發(fā)病理性骨折的下肢SBC患者,應(yīng)盡早手術(shù),徹底清除病灶、復(fù)位骨折、恢復(fù)力線及長度并堅(jiān)強(qiáng)固定。

5.2 藥物治療SBC的藥物治療方式主要包括注射類固醇、注射骨髓(BM)聯(lián)合或不聯(lián)合脫鈣骨基質(zhì)(DBM)等。

5.2.1注射類固醇 類固醇通過內(nèi)囊膜微晶成分的長效抗感染特性可減少囊液的產(chǎn)生,達(dá)到治療SBC的目的[14]。Bukva et al[15]認(rèn)為,經(jīng)皮注射類固醇是治療SBC的較好選擇,具有并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但同樣存在囊腫愈合時(shí)間較長等缺點(diǎn)。雖然經(jīng)皮注射類固醇治療SBC在臨床中較為常用,但治愈率差異較大。Traub et al[5]研究發(fā)現(xiàn),單次注射類固醇的失敗率達(dá)36.6%,重復(fù)注射可降低失敗率。Bezirgan et al[16]研究發(fā)現(xiàn),3次注射類固醇后完全愈合率可達(dá)61.9%。以上說明治療SBC單次注射類固醇治愈率較低,臨床多需重復(fù)注射以提高治愈率。

5.2.2注射BM聯(lián)合或不聯(lián)合DBM 注射BM治療SBC的機(jī)制尚不明確,可能與BM中的生長因子和間充質(zhì)干細(xì)胞有關(guān)[17]。另有學(xué)者[18]認(rèn)為,注射BM可促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞成骨分化。目前,臨床上醫(yī)師多選擇由髂骨抽取BM[17]。Hernigou et al[19]認(rèn)為,由髂骨抽取BM安全性較高,但在進(jìn)針時(shí)應(yīng)避免損傷髂外動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈及坐骨神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。相較于注射類固醇,單次注射BM具有更高的治愈率(52%vs23%)及更低的復(fù)發(fā)率(13%vs42%)[6]。研究[20]發(fā)現(xiàn),重復(fù)注射BM可提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率。Li et al[18]對首次注射BM 8個(gè)月后囊腫未完全愈合的患者行第2次BM注射,60.9%的患者囊腫完全愈合。但目前注射BM的最佳劑量尚未形成共識。Robinson et al[21]研究發(fā)現(xiàn),BM注射劑量越大,療效越好。此外,學(xué)者們[3]提出,注射BM聯(lián)合同種異體DBM是治療SBC的一種良好方法。注射BM聯(lián)合DBM可提高SBC的治愈率,且單次聯(lián)合注射BM與DBM的治愈率高于3次注射類固醇[14]。綜上可知,注射類固醇及注射BM治療SBC均有效,但類固醇需多次注射才可達(dá)到較高的治愈率。相較于類固醇,注射BM通常僅需1次,且有較高的治愈率。

5.3 手術(shù)治療SBC的手術(shù)方式多樣,主要包括病灶刮除聯(lián)合或不聯(lián)合植骨術(shù)、彈性髓內(nèi)釘置入術(shù)、空心螺釘鉆孔減壓引流術(shù)、囊腫抽吸聯(lián)合或不聯(lián)合骨水泥植入術(shù)以及聯(lián)合術(shù)式等。

5.3.1病灶刮除聯(lián)合植骨術(shù) 病灶刮除聯(lián)合植骨術(shù)是目前臨床治療SBC的較常用手術(shù)方式。研究[13]指出,病灶刮除聯(lián)合自體骨或同種異體骨或使用骨替代物植入術(shù)治療SBC是一種較為可取的手術(shù)方式。Alisi et al[22]研究發(fā)現(xiàn),病灶刮除通過打開囊腫遠(yuǎn)、近端的髓管,將局部骨髓轉(zhuǎn)移至病灶處可極大促進(jìn)囊腫愈合。研究[23-24]發(fā)現(xiàn),采用病灶刮除植骨術(shù)治療SBC可達(dá)到囊腫完全愈合的效果,并使患者獲得滿意的功能恢復(fù)。Zhang et al[3]研究顯示,采用病灶刮除聯(lián)合骨替代物植骨的手術(shù)方式治療SBC,1/3的患者可完全愈合。為降低復(fù)發(fā)率,臨床通常在徹底刮除病灶后,使用無水乙醇、碘酊等化學(xué)制品浸濕紗布條塞入囊腔,或使用磨鉆打磨等物理方式對囊壁進(jìn)行滅活。近些年,學(xué)者們開始嘗試采用微創(chuàng)術(shù)式治療SBC。Zhang et al[4]研究指出,SBC好發(fā)于兒童和青少年,此類患兒對肢體功能要求更高,微創(chuàng)、可靠的手術(shù)方式已逐漸成為治療SBC的最佳選擇。Zhao et al[25]研究發(fā)現(xiàn),軟組織剝離范圍廣泛、操作復(fù)雜的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率通常很高。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)因低感染率、切口美觀且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛推廣[5]。Liu et al[26]研究指出,經(jīng)皮病灶刮除術(shù)等微創(chuàng)方式治療SBC是可行的,可控制囊腫增大,甚至可以治愈囊腫且不留后遺癥。Alisi et al[22]研究發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)經(jīng)皮病灶刮除聯(lián)合自體松質(zhì)骨植骨術(shù)是治療SBC的一種簡單有效的方法,在控制復(fù)發(fā)、促進(jìn)囊腫愈合方面具有良好的效果。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,學(xué)者們開始嘗試在關(guān)節(jié)鏡下行病灶刮除植骨術(shù)。Choi et al[27]研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下病灶刮除植骨術(shù)具有切口小、出血少、對鄰近骨與軟組織損傷小等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn),是治療SBC的良好方式。

5.3.2彈性髓內(nèi)釘置入術(shù) 彈性髓內(nèi)釘置入術(shù)治療SBC的優(yōu)勢[4,23]:① 具有持續(xù)引流和囊腔內(nèi)減壓的作用,利于SBC的愈合;② 具有穩(wěn)定和支撐作用,患者術(shù)后可早期活動(dòng),可有效防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬;③ 髓內(nèi)釘置入后可破壞骨壁,使其更容易骨化,有利于囊腫愈合;④ 是一種微創(chuàng)術(shù)式,可以減少骨膜剝離,保護(hù)骨血供,尤其利于并發(fā)病理性骨折的SBC愈合;⑤ 對再骨折或畸形具有積極的預(yù)防作用。但彈性髓內(nèi)釘置入術(shù)也有需二次手術(shù)取出的缺點(diǎn)。Yaokreh et al[28]研究指出,彈性髓內(nèi)釘末端會(huì)對周圍軟組織造成持續(xù)損傷,通常需二次手術(shù)取出,且取出時(shí)間至今仍存在爭議。Zhang et al[4]提出,對于愈合良好的SBC應(yīng)盡早取出髓內(nèi)釘,但考慮到兒童及青少年更易復(fù)發(fā),建議青春期后再取出髓內(nèi)釘,但這將大大增加手術(shù)取出的難度。綜上可知,彈性髓內(nèi)釘置入術(shù)治療SBC具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用,待SBC愈合后,應(yīng)盡早取出彈性髓內(nèi)釘。

5.3.3空心螺釘鉆孔減壓引流術(shù) 鉆孔減壓引流術(shù)是一種基于靜脈阻塞理論提出的治療方法[29]。Higuchi et al[29]提出,經(jīng)皮鉆孔后于鉆孔處放置空心螺釘以持續(xù)減壓引流是治療SBC的有效方法。空心螺釘?shù)牟牧辖?jīng)過多代更迭,目前常用的是空心羥基磷灰石釘。Shirai et al[30]研究發(fā)現(xiàn),空心羥基磷灰石釘不僅具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn),包括可以通過一次手術(shù)實(shí)現(xiàn)囊腫的引流及持續(xù)減壓,置入后無需取出等,而且使用其行空心螺釘鉆孔減壓引流術(shù)治療SBC的治愈率達(dá)88.2%。空心螺釘鉆孔減壓引流術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式,具有切口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但也具有固定強(qiáng)度不足、術(shù)后患者需相對較長時(shí)間制動(dòng)等缺點(diǎn),這使得其并發(fā)癥發(fā)生率較高[29]。臨床上多聯(lián)合鋼板或髓內(nèi)釘固定治療SBC,以增加固定強(qiáng)度,使患者可以早期鍛煉,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

5.3.4經(jīng)皮囊腫抽吸術(shù)聯(lián)合可吸收骨水泥植入術(shù) 隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及與發(fā)展,學(xué)者們提出了經(jīng)皮囊腫抽吸術(shù)聯(lián)合可吸收骨水泥植入術(shù)這一新術(shù)式。Dong et al[31]研究發(fā)現(xiàn),囊腫抽吸聯(lián)合骨水泥植入術(shù)具有多種優(yōu)點(diǎn),包括切口小而美觀、術(shù)后管理簡單、患者可早期活動(dòng)等,治療SBC時(shí),81.6%患者的囊腫可部分或完全愈合。

5.3.5聯(lián)合術(shù)式 近年來,學(xué)者們開始嘗試2種甚至多種治療方式聯(lián)合治療SBC,以提高其治愈率,并降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。Zhang et al[4]研究指出,彈性髓內(nèi)釘置入聯(lián)合病灶內(nèi)注射類固醇治療SBC安全、有效、方便,值得臨床推廣。Wang et al[12]研究表明,病灶刮除植骨術(shù)聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘置入術(shù)治療SBC安全可靠,可以起到促進(jìn)骨融合的作用,其治療效果優(yōu)于僅采用病灶刮除植骨術(shù)。

6 SBC的并發(fā)癥

SBC的常見并發(fā)癥包括囊腫復(fù)發(fā)、再骨折、感染、肢體畸形等[32]。其中,再骨折和骨骼畸形多見于病灶刮除術(shù)后,可能與刮除導(dǎo)致的骨皮質(zhì)變薄、強(qiáng)度變?nèi)跤嘘P(guān)。Aiba et al[33]研究指出,病灶刮除術(shù)后骨強(qiáng)度變?nèi)?這使并發(fā)骨折的可能性增加。因此,堅(jiān)固牢靠的固定在SBC的治療中尤為重要[31]。尤其對于下肢SBC患者,術(shù)后應(yīng)按時(shí)復(fù)查,謹(jǐn)遵醫(yī)囑行功能鍛煉,避免并發(fā)骨折或再骨折。Nishiwaki et al[32]研究顯示,進(jìn)行性畸形可能是由刮除術(shù)后骨強(qiáng)度不足及周圍肌肉等軟組織不平衡所致,為防止骨骼畸形,并發(fā)病理性骨折的SBC應(yīng)盡早行手術(shù)治療,以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定并矯正形變的目的。另外,囊腫復(fù)發(fā)也是SBC的常見并發(fā)癥。Higuchi et al[29]報(bào)道,使用羥基磷灰石釘行空心螺釘鉆孔減壓引流術(shù)的復(fù)發(fā)率為19%。?elik et al[34]研究指出,病灶刮除聯(lián)合植骨術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)的原因通常與術(shù)中囊腫刮除不徹底有關(guān)。Alisi et al[22]報(bào)道,35例接受病灶刮除聯(lián)合植骨術(shù)的SBC患者中,37%的患者復(fù)發(fā)。除了上述常見的并發(fā)癥之外,一些不常見的并發(fā)癥也應(yīng)引起臨床的重視。Aiba et al[33]報(bào)道,肱骨SBC患者術(shù)后出現(xiàn)一過性神經(jīng)麻痹,其認(rèn)為可能是由于醫(yī)源性神經(jīng)壓迫所致。此外,還有關(guān)于注射BM后并發(fā)脂肪栓塞[35]、骨水泥植入后并發(fā)急性喉麻痹及一過性心律失常的報(bào)道[30]。

7 SBC的預(yù)后

SBC患者大多預(yù)后良好。雖然SBC可以被治愈,但局部病灶仍然會(huì)長時(shí)間存在[36]。患者年齡被認(rèn)為是影響SBC療效的重要因素[6],10歲以上患者的治愈率可達(dá)90%[3]。且SBC具有一定自限性,SBC的大小、臨床癥狀會(huì)隨著年齡增長而改善[36]。

8 結(jié)語

SBC是一種良性骨腫瘤病變,大多數(shù)患者無明顯癥狀,第一癥狀多為局部疼痛。X線檢查是SBC的首選檢查方法,CT檢查可發(fā)現(xiàn)復(fù)雜區(qū)域的SBC,并可評估并發(fā)病理性骨折的可能性。病理活檢是SBC最準(zhǔn)確的診斷方式。SBC的治療方式眾多,其有效性一直是學(xué)者們的研究熱點(diǎn)。目前,SBC的最佳治療方式尚未形成共識,大多數(shù)治療方式對SBC均有效,臨床應(yīng)根據(jù)患者情況酌情選用。現(xiàn)普遍認(rèn)為,對于無癥狀的SBC患者,可采取非手術(shù)方式治療,定期復(fù)查;對于并發(fā)病理性骨折且斷端移位明顯的SBC,尤其是下肢SBC,應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療,以達(dá)到解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定、患者可早期功能鍛煉、盡可能恢復(fù)肢體功能的目的。治療SBC的手術(shù)方式多樣,病灶刮除植骨術(shù)及彈性髓內(nèi)釘置入術(shù)應(yīng)用較為廣泛,治愈率高,復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低;微創(chuàng)手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有切口小、出血少、對鄰近骨與軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn),但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對醫(yī)師技術(shù)的要求較高。臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及患者需求,酌情選擇更有利于患者的治療方式。