經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折的解剖學特征及臨床療效

徐 建,裴付來,劉 赟,萬張輝,郭永杰,倪進忠

跟骨骨折因其高能量損傷機制,多見于青壯年男性患者,B?hler角的塌陷與骨折嚴重程度相關,治療不當將導致嚴重后遺癥。因跟骨屬于不規則骨,獨特的解剖學形態增加了手術治療難度。傳統L形切口入路可充分顯露骨折并進行有效復位固定,但對跟骨外側血管神經及韌帶損傷較多,且切口并發癥較多,易出現切口皮瓣壞死[1-2]。近年來,隨著對跟骨外側解剖結構認識的加深及微創器械的發展,微創治療跟骨骨折取得了良好的臨床療效。2020年1月1日～2021年10月31日,我們對成人尸體的20個足部標本進行解剖學測量得到安全手術范圍,在此范圍內采用經跗骨竇入路內固定治療32例跟骨骨折患者,療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 安全手術范圍的解剖學測量取皖南醫學院解剖教研室保存的來源于成人尸體的20個足部標本,定義外踝尖為基點標記O,以外踝尖基點為中心,向跟腱后緣做水平線(OA線)、向足底做垂直線(OB線)、觸及第5跖骨基底并向外踝尖的對角線(OC線)。沿跟腱后緣垂直向下轉向足底水平解剖切除跟骨外側皮膚,清理脂肪組織后顯露腓骨長短肌腱及跟骨外側腓腸神經、血管束,標記上述組織與3條參考線的交點,測量外踝尖基點至腓骨長短肌腱、跟骨外側腓腸神經及血管束的距離(見表1),得到經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折時避免腓腸神經損傷的安全手術范圍:水平方向為11～28(16.90±4.93) mm,垂直方向為12～25(17.55±4.51) mm,對角方向為 28～56(43.60±8.44) mm。在此安全范圍手術可有效減少跟骨外側腓腸神經損傷發生,但需要注意安全范圍內仍有損傷腓骨長短肌腱及血管束可能,術中對切口范圍內的腱性組織應予以保護。

表1 外踝尖基點至腓骨長短肌腱、跟骨外側腓腸神經及血管束的距離

1.2 病例資料納入標準:影像學檢查明確診斷為跟骨骨折,且為Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型。排除標準:① 開放跟骨骨折;② 伴下肢血管、神經損傷及足踝部急、慢性感染;③ 既往有足踝外傷史或先天畸形影響踝部功能;④ 伴足踝部多處骨折或脫位;⑤ 合并影響手術療效的內科疾病;⑥ 患者有長期吸煙史或年齡<18周歲。本組32例,男25例,女7例,年齡25～60(34.57±7.85)歲。左側11例,右側21例。骨折Sanders分型:Ⅱ型11例,Ⅲ型21例。傷后至手術時間4～7 d。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉或全身麻醉。患者側臥于手術床上,患肢在上。標記外踝尖基點,做水平線、垂直線及指向第4跖骨基底的連線,標記腓腸神經可能位置,連接腓骨尖下0.5 cm至第4跖骨基底得到切口安全線。驅血后止血帶充氣。沿標記的跗骨竇入路逐層銳性切開皮膚及皮下組織,顯露跟骨外側壁,注意外踝尖水平腓骨前緣是否有變異腓腸神經分支發出,顯露腓骨長、短肌腱并使用拉鉤向跟骨后下牽開,沿跟骨外側壁骨面銳性分離,使切口能充分顯露跟骨后關節面、跗骨竇、Gissane角及跟骰關節,分離過程中注意保護腓腸神經及腓骨長短肌腱約束帶,跟骨后關節面腓骨長短肌腱下方可見跟腓韌帶止點于跟骨后關節面外側壁,內翻跟骨,可充分顯露跟骨后關節面,直視下復位關節內骨折。由跟骨后下緣經皮置入2枚? 4.0 mm克氏針進行撬撥復位,糾正跟骨高度,恢復B?hler角及Gissane角并糾正跟骨內、外翻。必要時用撐開器恢復跟骨長度,再通過跗骨竇顯露的跟骨外側壁進行擠壓復位以恢復跟骨寬度,復位滿意后用2枚? 2.0 mm克氏針臨時固定。C臂機透視下評估跟骨側位及軸位影像,觀察跟骨內、外翻情況及B?hler角、Gissane角糾正情況,直視下觀察關節面平整度,對于關節面下較大的骨缺損可予以松質骨植骨。跟骨外側用微型鋼板固定,必要時空心拉力螺釘輔助固定,修復腓骨肌腱腱鞘。放置1根引流管2～3 d,逐層縫合切口,加壓包扎。

1.4 觀察指標及療效評價① 影像學指標:B?hler角,Gissane角,跟骨寬度,跟骨高度。② 并發癥發生情況。③ 采用踝關節MaryLand評分及AOFAS踝-后足評分評價臨床療效。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～22個月。術后無切口感染、神經損傷、內固定失效等并發癥發生。骨折均愈合,時間12～18周。B?hler角、Gissane角、跟骨寬度、跟骨高度:術后3、6個月均明顯優于術前(P<0.01);術后6個月與術后3個月比較差異均無統計學意義(P>0.05);見表2。踝關節MaryLand評分、AOFAS踝-后足評分:術后3、6、12個月均高于術后1個月(P<0.05);術后6、12個月均高于術后3個月(P<0.05);術后12個月與術后6個月比較差異均無統計學意義(P>0.05);見表3。

表2 手術前后影像學指標比較

表3 術后不同時間點踝關節MaryLand評分及AOFAS踝-后足評分比較[n=32,分,

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,45歲,右跟骨骨折,SandersⅡ型,采用經跗骨竇入路內固定治療 A.術前X線片,顯示右跟骨骨折,骨折線累及關節面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,骨折線模糊,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;D、E.術后14個月內固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好 圖2 患者,男,55歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用經跗骨竇入路內固定治療 A.術前X線片,顯示左跟骨骨折,骨折線累及關節面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,骨折線模糊,伴骨質疏松表現,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;D、E.術后12個月內固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好

圖3 患者,男,35歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用經跗骨竇入路內固定治療 A.術前X線片,顯示右跟骨骨折,跟骨寬度增加;B.標記手術切口,外踝尖至第4跖骨基底連線;C.沿標記線切開可見跟骨后關節面骨折;D.術中透視顯示骨折復位良好,內固定物在位;E.切口縫合后外觀 圖4 患者,男,28歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用經跗骨竇入路內固定治療 A.術前X線片,顯示右跟骨骨折,骨折線累及關節面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,骨折線模糊,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;D、E.術后10個月內固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好 圖5 患者,男,39歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用經跗骨竇入路內固定治療 A.術前X線片,顯示右跟骨骨折,骨折線累及關節面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,骨折線模糊,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;D、E.術后12個月內固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好 圖6 患者,男,31歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用經跗骨竇入路內固定治療 A.術前X線片,顯示右跟骨骨折,骨折線累及關節面,跟骨高度丟失、寬度增加,B?hler角變小,Gissane角變小;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折復位良好,內固定物在位可靠,骨折線模糊,伴骨質疏松表現,跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好;D、E.術后11個月內固定取出前、后X線片,顯示跟骨高度、寬度及B?hler角、Gissane角恢復良好

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療跟骨骨折多由垂直暴力引起,會導致跟骨高度丟失伴寬度增加、跟骨后關節面的骨折移位。由于跟骨外側軟組織血供的特殊性,傳統L形切口并發癥較多,容易出現皮瓣周緣壞死、鋼板外露及骨髓炎等嚴重并發癥,嚴重影響骨折的治療效果[3]。研究[4-5]顯示,跟骨骨折早期治療主要以撬撥復位為主,具有創傷小、不易損傷軟組織的優勢,且能完美糾正跟骨高度、B?hler角及Gissane角,臨床效果滿意。但該術式對跟骨外側壁的增寬、跟骰關節面及跟骨后關節面的塌陷、骨折移位等問題糾正較困難,術后距下關節炎、跟骰關節炎、腓側撞擊綜合征及腓骨長短肌腱炎發生率較高。Ebraheim et al(2000年)提出經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折,該入路切口小,對軟組織和周圍血供損傷小,能顯著減少術后切口并發癥的發生。此后,隨著經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折的臨床應用增多,其切口相關并發癥的報道也日益增多,主要是腓腸神經損傷、腓骨長短肌腱滑脫、肌腱炎導致疼痛等[6]。因此,從解剖學研究出發,進一步了解跟骨外側腓腸神經、血管及腓骨長、短肌腱的走行對手術治療跟骨骨折具有較大的臨床參考意義。

3.2 解剖學測量安全手術范圍的意義本研究對來源于成人尸體的20個足部標本進行解剖學測量,得到以外踝尖為基點作水平、垂直及指向第4跖骨基底連線的安全手術范圍:水平方向為11～28(16.90±4.93) mm,垂直方向為12～25(17.55±4.51) mm,對角方向為28～56(43.60±8.44) mm。在此范圍內做切口較為安全,對腓腸神經損傷的概率較低。但另有文獻[7]報道,部分患者存在神經變異可能,表現為腓腸神經在外踝尖前下方發出分支并向外踝前上方走行。本研究20個足部標本中均未見腓腸神經變異情況,考慮可能與標本數量不足有關。

3.3 經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折的優勢① 在安全手術范圍內經跗骨竇入路輔以傳統撬撥復位治療跟骨骨折,可糾正跟骨高度、B?hler角及Gissane角,有效顯露跟骰關節、腓骨下方跟骨外側壁及跟骨后關節面。② 術中可直視下對跟骨后關節面及外側壁增寬移位進行復位。③ 經跗骨竇沿跟骨外側壁向下銳性剝離軟組織可有效保護腓骨長、短肌腱的約束帶,防止術后肌腱激惹、滑脫及腓側撞擊綜合征的發生。④ 切口顯露的空間可有效置入跟骨外側鎖定鋼板及螺釘,達到滿意的固定效果,使患者早期恢復足踝關節功能鍛煉,更利于踝關節功能恢復。文獻[8-10]顯示,經跗骨竇切口治療跟骨骨折可取得與經外側L形切口相似的療效,且前者切口并發癥發生率和距下關節僵硬發生率更低。本研究中,術后無切口感染、神經損傷、內固定失效等并發癥發生;B?hler角、Gissane角、跟骨寬度、跟骨高度:術后3、6個月均明顯優于術前(P<0.01);術后6個月與術后3個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)。踝關節MaryLand評分、AOFAS踝-后足評分:術后3、6、12個月均高于術后1個月(P<0.05);術后6、12個月均高于術后3個月(P<0.05);術后12個月與術后6個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述,在安全手術范圍內經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折,可有效顯露跟骨關節面,利于骨折復位及鋼板固定,并能減少軟組織及神經損傷等并發癥的發生。