亞洲型股骨近端防旋髓內釘固定治療老年股骨轉子間骨折

姬 帥,馬 騰,王 謙,路 遙,李 明,張 堃,李 忠

老年股骨轉子間骨折的手術治療目標是通過早期穩定的固定使患者恢復下地活動能力[1]。亞洲型股骨近端防旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)是目前較常用的內固定物,具有微創、操作簡單、并發癥少、符合生物力學特性等優點[2]。PFNA-Ⅱ的設計較股骨近端防旋髓內釘(PFNA)更符合亞洲人群股骨近端的解剖特點,治療股骨轉子間骨折臨床效果良好[3-6]。另有研究[7]認為,PFNA-Ⅱ與中國人股骨近端解剖形態不完全匹配,用其治療股骨轉子間骨折時存在主釘釘尾突出股骨大轉子(GT)而刺激周圍軟組織的問題,術后髖部疼痛發生率約為25%。本研究回顧性分析2018年9月～2020年6月西安交通大學附屬紅會醫院采用PFNA-Ⅱ固定治療的217例老年股骨轉子間骨折患者資料,分析主釘釘尾突出與臨床療效的關系,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① 確診為外傷性新鮮閉合股骨轉子間骨折;② 年齡≥60歲;③ 有完整的隨訪資料。排除標準:① 阿爾茨海默癥者;② 骨折前患者已喪失行走能力;③ 有嚴重內科疾病無法耐受手術;④ 合并其他部位骨折或伴有骨腫瘤等病理性骨折。

1.2 病例資料本研究納入217例,根據術后PFNA-Ⅱ主釘釘尾是否突出GT弧線分為突出組(115例)和非突出組(102例)。① 突出組:男74例,女41例,年齡64～97(79.2±8.9)歲。體重指數(BMI)18～28(23.1±3.2)kg/m2。致傷原因:摔傷80例,交通事故傷35例。右側45例,左側70例。骨折AO分型:A1型41例,A2型65例,A3型9例。傷后至手術時間1～6(2.6±1.9)d。② 非突出組:男55例,女47例,年齡61～92(77.6±8.5)歲。BMI 19～27(23.0±2.8)kg/m2。致傷原因:摔傷55例,交通事故傷47例。右側51例,左側51例。骨折A0分型:A1型40例,A2型56例,A3型6例。傷后至手術時間1～5(2.4±1.7) d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥于牽引床上。會陰部棉墊保護并固定于反牽引立柱上,行手法閉合復位。C臂機透視確認骨折復位滿意后,于患髖大轉子頂點上方3 cm處向近端做長4～6 cm的縱行切口,逐層切開皮膚、皮下組織、臀中肌筋膜,鈍性分離臀中肌,若手法復位不滿意可有限延長切口行器械復位。在GT尖端略偏內側開口并插入導針,透視見導針位置合適后,使用擴孔器于股骨近端擴孔,插入長度和直徑合適的髓內釘,透視確認插入深度、位置合適。連接導向器定位并于切口遠端做小切口,向股骨頸打入頭釘導針,確認導針位置滿意后測深。用皮質開口器開口,向股骨頸內打入1枚螺旋刀片,注意前傾角及螺旋刀片長度,透視確認骨折復位及頭釘位置滿意后,經導向器定位遠端交鎖螺釘孔位,于主釘遠端做小切口并以1枚交鎖螺釘固定。沖洗切口,放置1根引流管,逐層縫合。

1.4 術后處理兩組術后處理相同。常規給予抗生素1～2 d預防感染;術后給予低分子肝素抗凝治療直至患者出院。切口定期換藥,術后第14天拆線。術后第1天康復醫師指導患者行患肢股四頭肌等長收縮功能鍛煉及髖、膝關節被動屈伸活動;術后第2天拔除引流管后行CPM機輔助下髖、膝關節鍛煉,每天2～3次,每次10～30 min,并根據患者耐受情況逐漸增加活動量;術后1周嘗試扶拐不負重行走并繼續功能鍛煉,逐漸延長鍛煉時間;根據骨折愈合情況決定患者棄拐完全負重行走時間。

1.5 觀察指標及療效評價①不同主釘長度(170、200、240 mm)例數,不同主釘遠端直徑(9、10、11、12 mm)例數,不同螺旋刀片位置(偏下、中心)例數,手術時間,術后骨折復位質量,骨痂形成時間,骨折愈合時間,術后并發癥發生情況,患肢負重及步態情況。② 釘尾突出GT的距離:術后6個月攝正位X線片復查,使用Digimizer3.7圖像分析軟件以PFNA-Ⅱ主釘近端? 16.5 mm作為參考標尺測量并校正主釘釘尾突出GT的距離。③ 使用Fogagnolo et al(2004年)復位標準評價骨折復位質量:正位X線片頸干角正常或輕微外翻,側位X線片上成角<20°;主骨折塊在正、側位X線片上對合>80%,短縮<5 mm。優——2個均符合,可——僅1個符合,差——2個均不符合。④ 采用疼痛VAS評分評價GT區壓痛情況;采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間9～16(13.4±2.1)個月。

2.1 兩組手術情況比較不同主釘長度、主釘遠端直徑、螺旋刀片位置的例數及手術時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。術后6個月突出組主釘釘尾突出GT的距離為3.4～19.7(9.5±2.4)mm。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后骨折復位及愈合情況比較① 術后骨折復位質量:突出組優91例,可22例,差2例;非突出組優88例,可13例,差1例。② 骨痂形成時間:突出組3～5(3.6±0.5)周,非突出組3～4(3.3±0.2)周。③ 骨折愈合時間:突出組9～18(14.4±3.2)周,非突出組10～17(14.2±2.9)周。以上3項指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后并發癥發生情況兩組術后均未發生刀片切出、退釘、骨不連、內固定斷裂等并發癥。突出組:1例術后1個月切口血腫形成伴深部暗紅色血性滲出,擇期行血腫清除術后加強換藥對癥治療,切口穩定并逐步愈合;3例因GT區持續疼痛而行內固定取出術,術后疼痛癥狀明顯減輕。術后并發癥發生率突出組明顯高于非突出組(3.9%vs0),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組末次隨訪時負重情況① 突出組:92例患肢可完全負重,其中42例輕度跛行,50例步態基本正常;23例可扶拐患肢部分負重,僅能短距離行走。② 非突出組:76例患肢可完全負重,其中35例出現輕度跛行步態,41例步態基本正常;26例可扶拐患肢部分負重,僅能短距離行走。

2.5 兩組末次隨時疼痛情況、Harris評分比較① 疼痛VAS評分:突出組2～8(4.2±1.7)分,其中GT區偶感疼痛者35例,不影響正常生活,GT區持續疼痛3例而行內固定取出術;GT區疼痛發生率33.0%(38/115)。非突出組1～6(3.7±1.6)分,其中GT區偶感疼痛者19例(18.6%),不影響正常生活;無GT區持續疼痛者。疼痛VAS評分及GT區疼痛發生率突出組均高于非突出組(P<0.05)。② Harris評分:突出組75～95(82.1±3.2)分,非突出組78～96(82.6±2.9)分,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 非突出組患者,男,84歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折,骨折線清晰;B.術后X線片,顯示內固定位置良好,骨折復位良好,釘尾未突出;C.術后12個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內固定切出 圖2 非突出組患者,女,74歲,左股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術前X線片,顯示左股骨轉子間骨折,骨折線清晰;B.術后X線片,顯示內固定位置良好,骨折復位良好,釘尾未突出;C.術后12個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內固定切出 圖3 非突出組患者,女,86歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折,骨折線清晰;B.術后X線片,顯示內固定位置良好,骨折復位良好,釘尾未突出;C.術后12個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內固定切出

圖4 突出組患者,男,68歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A1型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折,骨折線清晰;B.術后X線片,顯示內固定位置良好,骨折復位良好,釘尾突出明顯;C.術后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內固定切出;D.術后12個月患者因GT區持續疼痛無法忍受行內固定取出術后即刻X線片,顯示骨折愈合可 圖5 突出組患者,男,71歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折,骨折線清晰;B.術后X線片,顯示內固定位置良好,骨折復位良好,釘尾突出明顯;C.術后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內固定切出;D.術后12個月患者因GT區持續疼痛無法忍受行內固定取出術后即刻X線片,顯示骨折愈合可 圖6 突出組患者,男,67歲,右股骨轉子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術前X線片,顯示右股骨轉子間骨折,骨折線清晰;B.術后X線片,顯示內固定位置良好,骨折復位良好,釘尾突出明顯;C.術后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內固定切出;D.術后12個月患者因GT區持續疼痛無法忍受行內固定取出術后即刻X線片,顯示骨折愈合可

3 討論

3.1 PFNA-Ⅱ的結構設計特點及存在的問題PFNA初始是為歐洲人設計的,已廣泛用于治療股骨轉子間骨折,臨床療效肯定[3]。另有研究[8]認為,PFNA與亞洲人股骨近端的解剖結構不完全匹配,可能導致髓內釘主釘置入困難和外側皮質撞擊等問題。因為與歐洲人相比,亞洲人相對矮小,且前弓較大,PFNA雖然經過了修正,但髓內釘與亞洲人股骨近端解剖結構不匹配的潛在風險還是很大。因此,PFNA-Ⅱ被設計而用于臨床,與傳統PFNA相比具有如下特點[3,9]:① 冠狀面上的外偏角從6°減小到5°,確保主釘遠端位于髓腔中央;② 近端髓內釘直徑從17.0 mm減小到16.5 mm,可減少外側皮質撞擊的發生;③ 有更扁平的側表面設計,減小了置釘對股骨近端外側壁的壓力;④ 螺旋刀片直徑由11.0 mm減小到10.5 mm,更適應亞洲人股骨頭直徑。隨著PFNA-Ⅱ使用的增多,越來越多的研究[3,7]表明,PFNA-Ⅱ固定治療老年股骨轉子間骨折術后髖部疼痛發生率較高,這嚴重影響臨床療效和患者滿意度。筆者考慮這可能與近端釘尾高出GT頂點而刺激髖部軟組織有關。通常,外科醫師會根據患者股骨大小和骨折部位來確定理想髓內釘長度。PFNA-Ⅱ主釘雖有3種不同長度,但頸干角、近端長度及設計是相同的,即使選擇了合適的主釘且置入位置良好,而對于相對矮小的亞洲患者來說,主釘近端部分仍可能會突出。折,手術時間短、出血量少,符合股骨前弓形態。本研究中有142例(65.4%)使用了170 mm長度的主釘。② PFNA-Ⅱ的4種主釘遠端直徑分別是9、10、11、12 mm。本研究中有103例(47.5%)使用了主釘遠端? 12 mm的髓內釘。③ PFNA-Ⅱ有1枚特殊的螺旋刀片裝置可壓實股骨近端周圍松質骨,減少骨量丟失,尤其適用于合并骨質疏松的老年患者[2]。本研究中,不同主釘長度、主釘遠端直徑、螺旋刀片位置的例數及手術時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05);骨折復位質量、骨痂形成時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。這排除了髓內釘本身及復位質量、骨折愈合時間等相關因素對PFNA-Ⅱ固定治療老年股骨轉子間骨折療效的影響。

3.2 本研究結果分析

3.2.1PFNA-Ⅱ的參數及兩組骨折復位、愈合情況的分析 ① PFNA-Ⅱ治療股骨轉子間骨折最常用的3種主釘長度有170 mm(超小型)、200 mm(小型)和240 mm(標準型)。研究[10]表明,PFNA-Ⅱ使用170 mm長度的髓內釘固定治療股骨轉子間骨

3.2.2兩組GT區疼痛發生率、疼痛VAS評分、Harris評分及術后并發癥發生率的分析 本研究采用PFNA-Ⅱ固定治療217例老年股骨轉子間骨折患者,115例(53.0%)PFNA-Ⅱ主釘釘尾突出GT弧線,術后6個月髓內釘釘尾突出GT的距離為3.4～19.7(9.5±2.4)mm。GT區疼痛發生率及疼痛VAS評分突出組均高于非突出組(P<0.05)。筆者推測主釘釘尾突出可能在一定程度上導致術后GT區疼痛。但末次隨訪時Harris評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。考慮一方面是樣本量不足導致的偏倚,另一方面是老年患者對疼痛較為耐受,故對術后功能鍛煉影響較小。但我們并不能忽視主釘突出帶來的相關問題,本研究中術后并發癥發生率突出組高于非突出組(P<0.05),考慮是內固定突出導致的疼痛會影響部分患者的睡眠及生活質量,從而引發潛在的并發癥。

綜上所述,采用PFNA-Ⅱ固定治療老年股骨轉子間骨折,GT區的髓內釘突出較常見,會導致疼痛及術后并發癥發生率增加,建議對PFNA-Ⅱ進行進一步改良,縮短主釘近端長度,從而獲得更滿意的臨床療效。本研究不足:① 為單中心研究,樣本量不足;② 為回顧性研究,術后X線片的測量可能會有一定誤差,證據等級較低;③ 手術由不同的主刀醫師完成,可能會產生一定偏倚。后期將進一步擴大樣本量,展開多中心前瞻性研究,提高研究結果的可信度。