手部高壓液噴注傷的治療

潘 露,王 偉,白 雪

近年來隨著工業和建筑業不斷發展,操作不當致高壓裝置內物質(油漆、黃油、熱液態塑膠等)噴注手部、前臂造成高壓液噴注傷的病例不斷報道[1]。由于瞬間噴注壓力高,高壓液噴注傷雖然早期傷口小,主要表現為局部腫脹、輕微疼痛,但噴注液特別是油性物質會順著肌腱、肌肉間隙蔓延,致深部組織損傷界限、范圍不清晰,不早期及時診治將給后期治療帶來較大困難,可能導致指(肢)體皮膚軟組織、肌腱(肉)壞死,甚至截指(肢)致殘[2]。本研究回顧性分析我科2011年5月～2019年12月收治的18例手部高壓液噴注傷患者資料,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例,男13例,女5例,年齡23～51(29.2±3.25)歲。單個手指傷10例,手掌傷5例,前臂及手背傷3例。噴注液類型:熱塑膠8例,黑色機油3例,油漆2例,工業用油性物質5例。入院查體:手指主動屈、伸活動受限,手指感覺減退,指端血運仍存在。MRI檢查明確噴注傷累及范圍3 cm×2 cm～15 cm×5 cm。傷后至就診時間2～6(3.20±0.55) h。

1.2 手術方法指神經或臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥位。以創口為中心設計切口,沿噴注部位切開以減張引流。單個手指傷采用手指側方正中切口或Bruner切口,注意減少醫源性損傷,加強腱鞘周圍清創,根據探查情況打開腱鞘,保留滑車,探查肌腱損傷情況,在顯微鏡下進行血管神經束的清創探查。手掌傷及手背傷采用Z字切口并可延長至正常部位,避免切口垂直通過掌橫紋,充分切開暴露掌腱膜、指蹼間隙,根據噴注傷累計范圍向腕管方向切開。反復經過至少3次以上的清創及擴創,直至沖洗液清亮為止。局部可放置負壓吸引裝置(VSD)。8例熱塑膠噴注傷患者中5例行前臂骨間背動脈逆行島狀皮瓣修復,3例行股前外側游離皮瓣移植修復;其余患者均行創面直接拉攏縫合。

1.3 術后處理根據傷口開放部位一般應抬高肢體行低位引流,以便噴注液排出,減輕其對機體的毒性反應。患者臥床休息,使用廣譜抗生素48 h預防感染。術后早期指(肢)體腫脹時應注意保暖、嚴格鎮痛、加強營養以提高機體抵抗力,若發現引流量較大時應及時換藥觀察傷口情況并做細菌培養。待確認噴注液完全清除后,指導患者進行指(肢)體的正規功能康復。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～12個月。1例工業用油性物質致手掌傷患者術后發現上肢出現多處不規則褐色皮下凸起包塊灶,部分病灶表面波動感明顯,切開見大量黃色黏稠伴血性液體流出,經病理檢查證實為感染膿腫,經多次清創、擴創、引流后,創面被肉芽組織填充并逐漸愈合;其余17例創面均正常愈合。術后無指(肢)體壞死、神經損傷等并發癥發生。末次隨訪時,采用TAM系統評價手指活動度:優12例,良3例,可3例,優良率15/18;患者指間關節及掌指關節活動度均恢復正常。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,男,35歲,熱塑膠致右手掌及右前臂噴注傷,累及范圍15 cm×5 cm,行股前外側游離皮瓣移植修復 A.術前大體外觀,因液體注入組織及高溫引發掌側及背側皮膚大片壞死;B.清創后大體外觀,掌側皮膚缺損,手背及前臂背側皮膚缺損,肌腱骨外露;C.手掌及前臂游離皮片移植修復縫合后大體外觀;D.術后3周大體外觀,掌側植皮完全成活,背側皮瓣略顯臃腫,待二期修整 圖2 患者,男,45歲,油漆致右掌噴注傷,累及范圍7 cm×3 cm,行擴創及異物清除術治療 A.術前大體外觀,右掌有一長約1 cm的注入傷口;B.術中見油漆沿大魚際間隙擴散;C.術中將魚際間隙切開后清除壞死組織;D.術后14 d大體外觀,切口愈合

圖3 患者,女,27歲,油漆致右拇指噴注傷,累及范圍4 cm×2 cm,先行擴創清除術及VSD治療,1周后去除VSD再行擴創縫合術治療 A.術前大體外觀,患處紅腫,皮膚張力高;B.術中切開后可見油漆蔓延至屈指腱鞘內;C.清創、擴創后放置VSD行負壓引流;D.術后7 d去除VSD后大體外觀,肉芽生長良好,無組織壞死;E.術后14 d大體外觀,切口愈合良好,拇指伸直功能良好

3 討論

3.1 手部高壓液噴注傷的特點高壓液噴注傷是一種高能量損傷,是手外科少見的特殊急癥,早期臨床表現為傷口較小,常不能引起傷者及家屬重視,但其深部組織損傷重、范圍廣,從外表不能確定損傷范圍和程度,傷后4～6 h會產生劇烈疼痛。當噴注液為油漆、乳膠漆、熱塑膠時,其進入指(肢)體后較為局限,容易定位;當噴注液為油性物質時,由于噴注壓力大,會在噴注瞬間導致大量油性物質從手掌間隙進入前臂,甚至到達上臂肌肉間隙,受噴注液不容易識別的物理性質影響,常不能精準定位累及范圍,給清創帶來很大困難,同時該類物質具有一定的化學毒性和腐蝕性,不能使用有機去油溶劑處理肌肉組織內的油性物質,治療上主要靠清創、擴創、引流、換藥等方式促進油性物質排出。因此,術前應采用MRI檢查精準定位噴注液在肢(指)體內的累及范圍,以指導術者精準清創,便于盡快引流出有害物質,減輕其對機體損傷,促進機體快速康復。

3.2 手部高壓液噴注傷的診療體會結合高壓液噴注傷的特點及病情發展過程,筆者有以下診療體會:① 接診該類傷者時應詳細詢問噴注液及壓力情況,對判斷噴注液累及范圍有重要意義。② 應盡早安排MRI檢查,可明確噴注液累及范圍。③ 明確診斷后,應盡早行切開減壓引流術,這對于指(肢)體恢復較為關鍵。研究[3]認為,行清創術治療高壓液噴注傷最佳時間應控制在傷后2～10 h。④ 手術切口寧大勿小,以確保噴注液能得到徹底引流,且清創過程中注意對于有解剖結構改變的肌肉間隙要切開充分引流。⑤ 術中在顯微鏡下進行血管神經束的清創探查,不僅能梳理清血管、神經主干,而且能保護粗大皮支[4]。⑥ 切開引流術后二期縫合時間可根據切口內引流情況而定,清創后不宜較快縫合創面,否則切口內噴注液可能排出不徹底。⑦ 手術方式以切開減壓引流、多次換藥為主,VSD僅用于局部創面,一般1周后去除。⑧ 術后患指(肢)體一般應抬高以減輕腫脹。但本研究中1例噴注傷患者,油性物質注入瞬間已進入前臂、肘關節以上部位,傷后2 d發現上臂上段也有皮膚膿腫形成并有油性物質流出,考慮因噴注壓力大導致上肢肌肉間隙內可能都存在油性物質,故術后采用頭高腳低位,上肢避免抬高,以免油性物質順肌肉間隙向近端繼續反流進一步加重肢體損傷。本研究中,除1例術后發生感染膿腫,創面延遲愈合外,其余17例創面均正常愈合。術后均無指(肢)體壞死、神經損傷等并發癥發生。末次隨訪時,采用TAM系統評價手指活動度:優12例,良3例,可3例,優良率15/18;患者指間關節及掌指關節活動度均恢復正常。

綜上所述,對于手部高壓液噴注傷,術前應行MRI檢查充分評估噴注液累及范圍,并盡快切開引流及徹底清創,確認噴注液完全清除后再指導患者進行指(肢)體的正規功能康復,可獲得滿意療效。