經皮椎體成形術后再發鄰近椎體骨折的治療

鮑小明,張小平,郭衛東,董 鑫,廖 博,任 坤

經皮椎體成形術(PVP)是骨質疏松性椎體骨折的有效治療方法,但術后常發生鄰近椎體骨折[1-2],考慮是椎體注入骨水泥后剛度增加,使負荷轉移至鄰近椎體所致。潛在疾病進展、骨水泥注入量過大、機體活動增加等都可能是導致PVP術后再發鄰近椎體骨折的因素,但具體原因尚存爭議[3]。 本研究回顧性分析2016年1月～2019年12月我科43例PVP術后再發鄰近椎體骨折的患者資料,探討二次PVP及抗骨質疏松治療的效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組43例(46椎),男11例,女32例,年齡65～82(69.8±4.05)歲。均為首次PVP術后再發鄰近椎體骨折。再發骨折椎體分布:T62椎,T82椎,T94椎,T104椎,T118椎,T128椎,L18椎,L27椎,L33椎。術前X線片顯示椎體高度降低伴楔形變,MRI檢查顯示傷椎水腫高信號。患者入院后常規補充鈣劑。首次PVP至本次骨折時間3～12(8.02±2.30)個月。

1.2 治療方法患者俯臥位。C臂機透視明確傷椎并標記進針點為椎弓根投影外上2 cm處。1%利多卡因局部浸潤麻醉進針點及椎弓根周圍組織。做長約5 mm的切口,穿刺針沿椎弓根入路穿刺至骨折椎體前中1/3區域,更換穿刺針套管建立工作通道,側位透視下沿工作通道將骨水泥緩慢注入椎體,注射過程中密切監測患者心率、血壓變化,當椎體后1/4處有骨水泥彌散或有任何滲漏征象時立即停止注射。觀察患者生命體征平穩且骨水泥凝固后拔除穿刺針套管,清潔切口,無菌輔料覆蓋。術后繼續補充鈣劑,同時行唑來膦酸抗骨質疏松治療。術后2 h內患者嚴格臥床,之后可行床上自主翻身、雙下肢自主等長收縮鍛煉。術后24 h佩帶支具床上間斷坐起并開始無負重行走鍛煉。術后2～3 d患者出院。

1.3 觀察指標骨水泥注入量及滲漏情況,骨折愈合時間,并發癥發生情況,疼痛VAS評分,日常自理生活能力(ADL)評分。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～15(6.21±2.35)個月。骨水泥注入量3～6(4.5±0.8) ml/椎。骨折均愈合,時間5～8(6.31±1.24)個月。術中2例發生骨水泥椎間盤滲漏,因影像學未見異常,故均未做特殊處理;術后無切口感染、神經損傷、骨水泥松動、椎體塌陷及骨折等并發癥發生。疼痛VAS評分及ADL評分:術后1 d、3個月均優于術前(P<0.05);術后3個月均優于術后1 d(P<0.05);見表1。末次隨訪時患者胸背部疼痛均明顯緩解,局部壓痛及叩擊痛均陰性,可自主行走且步態正常。

表1 手術前后疼痛VAS評分、ADL評分比較[n=43,分,

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,66歲,T12椎體骨質疏松性骨折行PVP治療,術后12個月T11椎體骨質疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術前X線片及MRI,顯示T12椎體骨質疏松性骨折,椎體高度降低;C.術后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術后6個月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術后12個月X線片及MRI,顯示T11椎體骨質疏松性骨折;G.再次PVP術后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術后3個月X線片,顯示骨水泥分布良好 圖2 患者,女,66歲,L2椎體骨質疏松性骨折行PVP治療,術后7個月L3椎體骨質疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術前X線片及MRI,顯示L2椎體骨質疏松性骨折,椎體高度降低;C.術后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術后6個月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術后7個月X線片及MRI,顯示L3椎體骨質疏松性骨折;G.再次PVP術后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術后3個月X線片,顯示骨水泥分布良好 圖3 患者,男,68歲,T12椎體骨質疏松性骨折行PVP治療,術后9個月T11、L1,2椎體骨質疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術前X線片及MRI,顯示T12椎體骨質疏松性骨折,椎體高度降低;C.術后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術后6個月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術后9個月X線片及MRI,顯示T11、L1,2椎體骨質疏松性骨折;G.再次PVP術后X線片,顯示T11椎體針道骨水泥滲漏,L1椎體下緣骨水泥滲漏;H.再次PVP術后3個月X線片,顯示骨水泥分布良好 圖4 患者,女,66歲,T7,8椎體骨質疏松性骨折行PVP治療,術后9個月T6椎體骨質疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術前X線片及MRI,顯示T7,8椎體骨質疏松性骨折,椎體高度降低;C.術后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術后6個月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術后9個月X線片及MRI,顯示T6椎體骨質疏松性骨折;G.再次PVP術后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術后3個月X線片,顯示骨水泥分布良好

圖5 患者,女,78歲,L1,3椎體骨質疏松性骨折行PVP治療,術后8個月L2椎體骨質疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術前X線片及MRI,顯示L1,3椎體骨質疏松性骨折,椎體高度降低;C.術后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術后6個月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術后8個月X線片及MRI,顯示L2椎體骨質疏松性骨折;G.再次PVP術后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術后3個月X線片,顯示骨水泥分布良好 圖6 患者,女,81歲,T4,5椎體骨質疏松性骨折行PVP治療,術后7個月T6椎體骨質疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術前X線片及MRI,顯示T4,5椎體骨質疏松性骨折,椎體高度降低;C.術后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術后6個月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術后7個月X線片及MRI,顯示T6椎體骨質疏松性骨折;G.再次PVP術后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術后3個月X線片,顯示骨水泥分布良好

3 討論

3.1 PVP治療骨質疏松性椎體骨折的療效及并發癥骨質疏松癥是由多種因素引起的慢性、隱匿性、進行性疾病[4-6]。Warden et al[7]研究證實,絕經后婦女雌激素丟失會通過增加破骨細胞活性而改變骨代謝,導致骨吸收大于骨形成。這種骨穩態失衡增加了骨脆性[8],使骨質疏松致椎體骨折的可能性女性是同齡男性的3～4倍[9]。PVP是一種治療骨質疏松性椎體骨折的微創方法,不僅操作簡便,而且有良好的鎮痛效果[10-11]。但PVP術后再發鄰近椎體骨折是其主要并發癥。文獻[12]報道,2 202例行PVP治療的患者術后再發鄰近椎體骨折的發生率為16.43%。脊柱生物力學研究[13]表明,增強型椎體剛度比正常脊柱松質骨剛度大36倍,這使得脊柱關節局部柔韌性降低,PVP術后鄰近椎間盤壓力和負重的增加以及鄰近椎體的骨質疏松均可導致再發椎體骨折。

3.2 PVP術后再發鄰近椎體骨折的危險因素及治療研究[1,14]顯示,骨質疏松程度是PVP術后再發鄰近椎體骨折的重要危險因素。另一項研究[15]顯示,女性、嚴重骨質疏松是PVP術后再發鄰近椎體骨折的高危因素。骨質疏松發生后,單純依靠患者自身的調節機制很難逆轉骨質疏松的進展[4],但骨質疏松藥物可有效延緩骨丟失及降低再骨折的發生率[16-18]。本研究對PVP術后再發鄰近椎體骨折患者均行二次PVP治療,術后均給予抗骨質疏松治療,骨折均愈合,時間5～8(6.31±1.24)個月。疼痛VAS評分及ADL評分:術后1 d、3個月均優于術前(P<0.05);術后3個月均優于術后1 d(P<0.05)。末次隨訪時患者胸背部疼痛均明顯緩解,局部壓痛及叩擊痛均陰性,可自主行走且步態正常。

綜上所述,PVP術后再發鄰近椎體骨折行二次PVP及抗骨質疏松治療,可顯著緩解疼痛、提升患者日常生活能力,臨床療效滿意。