重癥顱腦損傷患者術后早期營養策略探討

張牡霞 閔銳 劉晴 江麗

重癥顱腦損傷(severe traumatic brain injury, STBI)是全球范圍內導致創傷類患者死亡和殘疾的主要原因, 死亡率高達40%, 60%的患者可引起神經功能障礙［1,2］。重癥顱腦損傷可加快能量消耗、蛋白質及脂肪分解代謝, 從而導致患者體重減輕、營養不良和低蛋白血癥, 進而影響患者預后［3,4］。對早期重癥顱腦損傷術后患者進行有效的營養支持可減輕患者的炎癥反應, 改善機體營養狀況, 預防腸道細菌易位以及促進腸道功能恢復［5］。德國營養醫學協會、歐洲臨床營養和代謝協會、美國腸外和腸內營養協會以及中華醫學會神經外科分會均推薦早期的營養支持, 首先是腸內營養［6］。但是, 最優營養需求與營養支持時機仍懸而未決。本研究通過同一中心不同院區來對比“腸內序貫喂養+腸外營養方案”與“全腸內營養方案”異同點,進而優化重癥顱腦損傷早期喂養的方案。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2021 年3 月1 日～12 月31 日于南昌大學第一附屬醫院東湖院區重癥加強護理病房(ICU)和象湖院區ICU 收治的重癥顱腦損傷患者(入院當日需完成手術治療)。本課題組每月選取頭3 例入院患者, 最終本研究共篩選出72 例患者, 根據院區的不同分為試驗組(東湖院區)與對照組(象湖院區), 每組36 例。兩組患者20 歲＜年齡＜70 歲, 以中年患者為主；受傷方向分為水平方向(車禍為主)和垂直方向(高處墜落為主)。兩組患者的一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較( x-±s, n)

納入標準：①經CT、磁共振成像(MRI)及臨床確診為重癥顱腦損傷；②格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分為3～8 分；③所有患者行顱腦手術后均入住ICU, 且住院天數＞14 d；④20 歲＜年齡＜70 歲。

排除標準：①合并其他部位的嚴重多發傷或者休克狀態；②有嚴重的免疫功能疾病或近期使用過影響免疫功能的藥物；③合并消化道出血；④既往有內分泌及代謝系統疾病；⑤預計臨床資料不全或中途要求退出者。本研究已通過南昌大學第一附屬醫院倫理委員會批準, 監護人簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 試驗組 實施腸內序貫喂養+腸外營養方案。根據神經外科患者護理常規進行護理, 按照患者實際情況遵醫囑予以相對應補液、護胃、止血、抗感染及營養神經等相關治療。患者飲食由禁食改為流質后開始接受腸內營養治療, 由護士進行留置鼻胃管, 確定胃管在胃內后開始進行腸內營養治療。所有患者均使用營養輸注泵控制輸注速度, 首日輸注的速度為50 ml/h,10 h 內輸注完畢；次日起逐漸加至100 ml/h, 約15 h 內輸注完畢, 輸注期間每4 小時檢查患者有無腹脹、腹瀉、反流、誤吸及潴留等并發癥。鼻胃管管道每4 小時用25 ml 溫開水沖洗1 次。患者進行腸內營養輸注期間,均抬高床頭30°, 以減少誤吸。腸內營養液選擇腸內營養混懸液［商品名：能全力, 荷蘭紐迪希亞制藥(無錫)有限公司, 國藥準字H20010284］500 ml。此外, 在上述腸內營養基礎上, 靜脈予以患者鹽酸精氨酸葡萄糖注射液(商品名：康司科韋, 規格：250 ml ∶鹽酸精氨酸10 g 與葡萄糖12.5 g)250 ml 和丙氨酰谷氨酰胺注射液(商品名：力太, 規格：100 ml ∶20 g)100 ml。每日腸內序貫喂養+腸外營養方案總液體量約2000 ml。

1. 2. 2 對照組 實施全腸內營養方案。鼻飼首日以水和湯為主, 次日準備勻漿食譜, 即米菜湯糊狀營養液,具體包括熟雞蛋4 個, 取4 個蛋白、2 個蛋黃, 肉100 g(2 兩), 米飯200 g(4 兩), 胡蘿卜約250 g(1 根), 綠色蔬菜250 g(半斤), 鹽6 g, 食用油約30 g(2 勺), 以上食材成為熟食后加水至2000 ml。鼻飼方法是：①每餐取用一副干凈的50 ml 注射器；②每次鼻飼前后予少量溫開水緩慢沖洗鼻飼管道；③2000 ml 營養液, 每3 小時喂食300 ml, 至營養液全部喂食完畢。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的營養指標、并發癥發生情況及預后指標。

1. 3. 1 營養指標 采集入院后第14 天空腹血液標本并且送檢, 測定TP、ALB 和Hb。

1. 3. 2 三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold, TSF) 術后第14 天測量左臂皮膚, 即肘部90°彎曲時左臂肩峰和鷹嘴中點肌肉外皮褶的厚度, 測量結果以cm 為單位。

1. 3. 3 腹內壓(intra-abdominal pressure, IAP) 患者取平臥位, 排空膀胱, 注入無菌生理鹽水25 ml, 30～60 s 后保持尿管與測壓管相通, 以腋中線髂嵴水平為零點, 用標尺測量水柱高度, 在患者呼氣末讀數, 測量結果以cm為單位。術后第14 天上午7 點左右完成一次測定, 并且記錄數值。

1. 3. 4 腹瀉 排便次數＞3 次/d 且糞便稀薄, 則認為是腹瀉。在連續觀察的14 d 中存在腹瀉。

1. 3. 5 嘔吐 在連續觀察的14 d 中有食物或者胃液經食管-口腔或者胃管排除體外的現象, 則存在嘔吐。

1. 3. 6 SAPSⅡ評分 由于急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統繁雜, 本課題組使用SAPSⅡ評分來量化患者疾病的嚴重程度。該指標評價時間是在入院第14 天時完成的。其中, “住ICU 類型一欄”統一賦予6 分數值。

1. 4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組營養指標及TSF 比較 試驗組Hb 水平高于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組ALB、TP、TSF 水平比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組營養指標及TSF 比較( x-±s)

2. 2 兩組并發癥發生情況及預后指標比較 試驗組腹瀉發生率高于對照組, 腹內壓、SAPSⅡ評分低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組嘔吐發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

3 討論

如何解決重度顱腦損傷患者的營養問題, 是神經外科ICU 長期面對的難題。重度顱腦損傷患者入院時常有體液的丟失, 以及存在高分解代謝狀態；同時, 昏迷、吞咽困難及嘔吐等因素限制了患者自我進食的能力。因此, 營養支持是神經重癥治療的重要方面。

體質量指數(body mass index, BMI)、三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold, TSF)、血清ALB 和前白蛋白水平是臨床常用指標［6］。在“腸內序貫喂養+腸外營養方案”與“全腸內營養方案”中, 試驗組Hb 水平高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組ALB、TP、TSF水平比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究指出：就重度顱腦損傷術后患者而言, 試驗組與對照組在營養價值上是等同的。雖然試驗組Hb 水平較對照組高,但是Hb 不是營養狀況的精準指標, 數值的降低受手術的影響［7］。

重癥顱腦損傷患者可出現意識障礙、吞咽障礙、顱壓增高、腦水腫、交感神經興奮性增高、應激性胃潰瘍、糖代謝障礙、水電解質代謝紊亂、腸道菌群紊亂等臨床情況。重癥顱腦損傷后, 急性期患者處于應激狀態, 可出現嚴重的代謝紊亂、營養攝入不足及能量耗竭等現象。早期營養支持是滿足機體營養需求的重要手段, 且能維持機體各器官的功能, 增加抵抗力,改善微環境, 促進神經功能恢復, 降低感染率, 降低死亡率［8,9］。腸內營養具有刺激腸道蠕動和胃腸激素分泌,改善腸道血運, 預防急性胃黏膜出血, 保護胃腸黏膜,減少致病菌定植和細菌移位的作用［10］。目前, 腸內營養已被公認為提供營養的最佳途徑, 然而, 由于胃腸道普遍不耐受, 且80%的重癥顱腦損傷患者在昏迷狀態下胃腸運動能力減弱、胃排空延長且異常以及食管下括約肌壓力低等因素導致無癥狀的肺部誤吸, 可在昏迷患者中導致肺炎［11-13］。因此, 雖然在本次研究中試驗組營養指標較對照組未明顯提高, 但是本課題組認為：早期完全腸內營養是不合適的, 序貫營養支持對重癥顱腦損傷患者的治療效果優于常規營養支持。

本研究結果顯示, 試驗組腹瀉發生率高于對照組, 腹內壓、SAPSⅡ評分低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組嘔吐發生率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。說明, 腸內序貫喂養+腸外營養方案可以在達到相同營養狀態下改善預后。分析其原由, 一方面可能是試驗組腸內營養液體量的下降；另一方面可能是營養成分治療較營養物質更能提供高能量和高效的營養［14,15］。目前, 關于腹瀉的定義沒有統一標準,普遍根據排便頻率、性狀及量來進行判斷。如果排便次數＞3 次/d 且糞便稀薄, 則認為是腹瀉。營養液的溫度、營養液輸入的量、濃度以及速度都可能導致腹瀉［16,17］。基于此, 試驗組有可能受上述因素影響而出現腹瀉。總體來說, 試驗組的預后得分優于對照組。因此, 腸內序貫喂養+腸外營養方案”優于“全腸內營養方案”。

在隨訪時間和樣本量上, 本研究尚有不足之處。后續研究中, 課題組尚需通過大樣本回顧性研究來提煉出更多且準確獨立危險因素, 以便更全面評估營養狀態、并發癥和預后。若研究組能記錄患者每日數據的變化, 則結論可以更嚴謹。

綜上所述, 重癥顱腦損傷術后患者應該盡早進行腸內序貫喂養+腸外營養治療, 這將優于單一的全腸內營養治療。它雖然不能改善重癥顱腦損傷患者營養狀態, 但可以改善患者預后。