中藥飲片處方的臨床不合理用藥情況分析

甄中鋒 張小衛 張慧

中藥飲片是在中藥理論指導下, 將中藥材加工炮制成可直接用于臨床的中藥。中藥飲片處方是中醫辨證論治的憑證, 其用藥是否合理對患者療效和用藥安全有著直接的影響。因此, 中藥飲片臨床應用的合理性對臨床治療規范化, 確?；颊咧委煹陌踩杂兄匾饬x。本研究對本院藥劑科開展中藥處方點評前后的1360 張處方進行分析對比, 以探討中藥處方點評對中藥飲片使用合理性的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將開展中藥處方點評前(2019 年1～12 月)的650 張處方作為對照組, 開展中藥處方點評后(2020 年1～12 月)的710 張處方作為研究組。對照組處方相關疾?。焊窝?87 張, 結核病205 張, 手足口病177 張, 艾滋病81 張。觀察組處方相關疾?。焊窝?03 張, 結核病237 張, 手足口病195 張, 艾滋病75 張。兩組的一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 對照組處方未經過中藥處方點評干預, 研究組處方經中藥處方點評干預, 具體措施包括：①建立點評小組, 點評人員均為經培訓后上崗的中藥師, 每月定期隨機選取20%的中成藥處方, 每張處方由2 名中藥師點評, 點評內容主要包括重復用藥、大處方、用藥不符、配伍禁忌、用量用法異常、用藥禁忌及處方書寫不規范、處方醫師、藥師簽章等方面。②不合理處方分析, 包括不規范處方(如中醫診斷不規范、藥物名稱不規范、特殊藥物調劑和煎煮未按要求標識、處方1 周以上用量未標注原因等)、不適宜處方(用法用量不適宜、藥物適應證不適宜、重復用藥、有藥物配伍禁忌等)、大處方。③成立監督小組, 強化監督力度,使醫生開具處方規范化, 建立獎懲機制, 點評結果不佳的醫生進行公示, 點評結果優秀的醫生通報表揚, 以利于中藥飲片的合理使用率。

1. 3 觀察指標 ①根據《中華人民共和國藥典》、《中成藥臨床應用指導原則》、《中藥處方格式及書寫規范》的相關規定對中藥處方進行點評, 不合理處方包括不規范處方、不適宜處方、大處方。②比較兩組醫患糾紛發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組不合理處方發生情況比較 研究組的不規范處方、不適宜處方、大處方發生率均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不合理處方發生情況比較［張(%)］

2. 2 兩組醫患糾紛發生率比較 對照組發生醫患糾紛44 例, 研究組發生醫患糾紛9 例。研究組醫患糾紛發生率為1.27%(9/710), 低于對照組的6.77%(44/650), 差異有統計學意義 (χ2=27.425, P=0.000＜0.05)。

3 討論

隨著我國中醫藥學的發展及中醫學在疾病治療中的作用逐漸受到人們的重視, 中醫藥飲片的臨床治療價值也日益凸顯。中藥處方在臨床合理使用不僅能提高整體療效, 且能一定程度減少相關并發癥的發生, 降低患者的治療費用［1,2］。然而, 目前中藥飲片在臨床上的應用仍有一些不合理的現象發生［3］。不合理用藥會影響患者康復時間, 嚴重者甚至導致醫患糾紛的發生［4］。因此有必要對中藥飲片處方進行點評, 以促進中藥處方規范化、合理化, 進而提高中藥處方的治療效果, 并確保其安全性。

本研究將開展中藥飲片處方點評前(對照組)與開展中藥飲片處方點評后(研究組)的處方中存在的不合理使用中藥飲片情況作對比, 分析后發現, 研究組的不規范處方、不適宜處方、大處方發生率均明顯低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05), 說明中藥處方點評能有效降低中藥飲片不合理使用率, 提高了藥物的合理使用水平；同時研究發現, 研究組醫患糾紛發生率為1.27%(9/710), 低于對照組的6.77%(44/650), 差異有統計學意義 (P＜0.05), 提示中藥處方點評通過減少藥物不合理現象后, 用藥相關的醫療糾紛明顯減少, 從而促進了醫患關系的改善, 進而提高患者對醫院治療的信任感, 治療依從性也隨著提升, 最終提高了臨床療效。本研究開展中藥飲片處方點評過程中發現, 中藥飲片處方的不合理應用主要包括6 個方面, 具體內容如下。

3. 1 中醫診斷不規范 主要表現在有中醫證型無中醫病名, 或有中醫病名無中醫證型, 或無病名無證型, 或中醫病名與中西醫診斷合用, 或用西醫診斷代替中醫診斷等, 這極大影響中醫調劑人員對處方的審核［4］。眾所周知, 中醫是通過辨證施治診治疾病, 因此, 中醫診斷規范化利于中醫疾病治療的普及應用, 其規范化需將病名和證型統一, 以各病證為準繩用不同藥物治療, 方可獲得預期療效。

3. 2 藥物名稱不規范 由于中藥產地不同及不同地區的用藥習慣各異, 導致中藥品種混亂, 某些藥材出現同名異物、同物異名等情況。藥物名稱不規范會影響藥師配藥準確并可能影響患者用藥安全性［5,6］。譬如大青葉, 藥典為十字花科植物菘藍的干燥葉, 而四川地標1987 年版為爵床科植物馬藍的干燥葉, 湖南地標1993 年版為馬鞭草科植物大青的干燥葉, 兩者的功效與作用部位存在不同。若藥名不規范可能造成差錯和誤解, 一旦出現差錯會不利于疾病治療, 甚至可能加重病情［7］。

3. 3 特殊藥物調劑和煎煮等未按要求標識 特殊藥物因其臨床醫療用途不同或其自身不同性質需采用特殊煎煮方法方可獲得預期的治療效果, 特殊煎煮方法主要有先煎、后下、包煎、另煎、烊化等, 若中藥飲片處方中含此類特殊藥物, 但煎煮方法未標明, 可導致煎藥先后順序混亂, 影響療效。特殊煎煮方法包括包煎、先煎、另煎、沖服、泡服、烊化及后下等。當中藥處方中有需特殊煎煮的中藥時, 需在其名稱右上方標明其煎煮方法。按標明煎煮方法煎煮的藥物能充分發揮該藥物的藥理作用, 提高臨床用藥安全性。如部分有毒中藥飲片需先煎1～2 h, 目的是減輕其毒性；部分質地堅硬的中藥, 如甲殼類和礦石類中藥需先煎, 目的是盡可能的煎煮出有效成分［8,9］。

3. 4 用法用量不適宜 用藥方法不適宜會影響藥物的療效。中藥飲片用法包括外洗、內服、外敷、打粉等多種用藥方法。用藥方法不當多因臨床醫生標記不明所致, 如外用未寫明是外洗、外敷還是擦拭等。

藥物用量不當不僅會影響療效, 甚至威脅患者的健康。大多數中藥飲片不良反應較少或無, 但對有毒性中藥的處方, 需減少或防止藥物不良反應, 特殊情況需超劑量時需標明原因［10］。有研究報道, 約半數以上中藥飲片相關不良反應是因劑量大所致, 如半夏主要功效是降逆止嘔, 止咳化痰, 性味辛溫, 臨床上使用規定劑量為3～9 g, 超過這個劑量則會產生一定毒性, 引起胃腸道反應［11］。

3. 5 藥物適應證不適宜 辨證論治是中醫診治疾病的方法, 疾病有寒熱虛實、陰陽之分, 用藥須符合病名與證型方可達到預期療效。比如患者診斷為氣血不足證的月經失調, 處方中含黃芩和柴胡, 而這兩味藥具有清肺熱舒肝理氣的功效, 故不宜使用；患者診斷為風熱犯肺證咳嗽, 處方中含附子, 而附子屬溫里藥, 藥性辛甘大熱, 臨床常用于亡陽證, 熱性咳嗽非其適應證［12］；患者診斷為風寒閉肺證感冒, 處方含野菊花、金銀花,兩味藥具有清熱解毒的功效, 不宜使用［13］。

3. 6 藥物配伍禁忌 中藥配伍有“十八反”及“十九畏”的禁忌, 這是古代醫家對用藥經驗的總結。“十八反”及“十九畏”是指兩種相反或相畏的藥物配伍后因藥效或藥性相反而導致藥物毒性或毒副作用增加?！笆朔础敝? 甘草海藻有配伍禁忌, 臨床應用可導致嘔吐、腹瀉等消化道不良反應［14］。李時珍在《本草綱目》中有曰：“相畏相殺同用者, 王道也。相惡相反同用者, 霸道也。”因此, 對存在配伍禁忌的藥物應盡量避免。對處方含“十八反”及“十九畏”中藥物, 可雙簽名確認, 同時向醫務科和藥劑科提供相應文獻與依據報備。“十八反”及“十九畏”配伍呈現一定的致毒增毒、降效減效及妨害治療等特征［15］。因此, 中藥師對處方審核需仔細核查是否存在藥物配伍禁忌, 一旦發現則及時聯系開處方的醫生明確, 以減少不合理用藥情況發生。

總之, 中藥飲片臨床應用存在較多不合理情況, 通過中藥處方點評可有效的促進中藥飲片的合理應用水平, 并能監測中藥飲片的用藥質量, 加強中藥飲片處方的監管, 從而保障患者的用藥安全, 改善醫患關系。