不同劑量替羅非班在高齡老年急性STEMI 患者急診PCI 中的應用效果分析

徐增政 高亞平

急性STEMI 病因主要為冠脈粥樣硬化斑塊出現破裂導致血栓而引起的一種急性心肌缺血性壞死疾病。伴隨著我國老齡化人口進程, 該病發生率日益升高, 其中多以老年患者為主要發病群體, 而高齡老年人群是該病導致死亡率增加的最主要人群［1］。STEMI 具有進展快、并發癥多的特點, 患者常在夜晚或勞累后發病,對患者早期接受治療具有一定不良影響。PCI 是臨床治療STEMI 的主要手段, 具有改善患者心肌血流灌注及恢復血流的效果, 但該部分患者冠脈內會有血栓, 進行PCI 后易出現血栓脫落及遠端循環障礙的情況, 常在PCI 后出現慢血流及無復流情況, 對患者預后造成影響［2］。替羅非班是一種可對糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受體進行抗拮的藥物, 可改善患者血小板聚集情況。由于高齡老年患者身體原因, 在使用藥物劑量時如何選擇是目前爭議較多的問題。使用常規劑量的部分患者會出現一定不良情況。因此, 本次研究意在討論標準劑量與1/2 劑量替羅非班在高齡老年急性STEMI 患者急診PCI 中的應用效果及對心肌灌注水平與心肌損傷的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019 年10 月～2021 年10 月本院收治的100 例行急診PCI 的高齡老年急性STEMI 患者進行研究。診斷標準：符合中華心血管病雜志發布的《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》［3］中相關診斷標準。納入標準：患者年齡80～95 歲；患者發病至入院時間≤8 h 且符合PCI 指征；患者心電圖檢驗提示≥2 導聯出現ST 段抬高, 胸前導聯的ST段指征為抬高≥0.2 mV。排除標準：患者對抗血小板類藥物存在過敏現象；患者合并心絞痛、凝血功能異常及貧血等疾病；患者存在PCI 禁忌證；患者合并心源性休克及肝腎功能異常及腫瘤疾病；患者存在6 個月內外科大手術或腔鏡手術。依照隨機分組法將患者分為參照組和研究組, 每組50 例。參照組男女比例為23∶27；平均年齡(86.99±4.22)歲；發病至行PCI 時間3～6 h, 平均發病至行PCI 時間(4.36±0.97)h；冠脈狹窄支數：單支18 例, 兩支17 例, 三支15 例；梗死位置：右冠脈16 例, 左回旋支18 例, 左前降支16 例。研究組男女比例為24∶26；平均年齡(86.84±4.68)歲；發病至行PCI 時間3～7 h, 平均發病至行PCI時間(4.37±0.88)h；冠脈狹窄支數：單支19 例, 兩支16 例, 三支15 例；梗死位置：右冠脈18 例, 左回旋支19 例, 左前降支13 例。兩組一般基線資料對比無差異(P＞0.05), 具有可比性。此次研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》中相關內容。

1. 2 研究方法 兩組入院后均采用負荷劑量的阿司匹林腸溶片［Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.(拜耳醫藥保健有限公司分裝), 國藥準字HJ20160685, 規格：100 mg×30 片］300 mg/( 次·d)、替格瑞洛片(阿斯利康制藥有限公司, 國藥準字H20217033, 規格：90 mg×14 片)180 mg/(次·d)口服治療, 完畢后進行PCI。術中選擇橈動脈進行穿刺, 并進行6F 動脈管鞘, 利用肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司, 國藥準字H32022088, 規格：2 ml∶12500 單位)抗凝, 并進行冠脈造影, 根據情況進行支架置入并抽吸血栓。導絲通過病變位置后, 參照組在管鞘內注入10 μg/kg鹽酸替羅非班注射液(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H20090328, 規格：50 ml∶12.5 mg), 同時將0.15 μg/(kg·min)鹽酸替羅非班注射液持續泵入至術后36 h。研究組在管鞘注入5 μg/kg 鹽酸替羅非班注射液, 后持續采用1/2 劑量即0.075 μg/(kg·min)鹽酸替羅非班注射液持續泵入至術后36 h。兩組術后需要終身服用阿司匹林(100 mg/d)、替格瑞洛(90 mg/d), 持續1 年。

1. 3 觀察指標及判定標準

1. 3. 1 比較兩組治療后心肌灌注水平 應用TIMI 進行評價, 血流分級0～3 級［4］, TIMI 血流分級2～3 級為再通已經成功。采用CTFC、SCF 發生率與ST 段回落率評價心肌灌注水平。SCF 標準：TIMI≤2 級；ST 段回落標準：術后與術前對比ST 段回落率情況＞50%。

1. 3. 2 比較兩組心肌損傷情況 應用邁瑞BS-850 全自動生化分析儀檢測治療前后cTnT、CK-MB、hFABP水平。

1. 3. 3 比較兩組MACE 發生情況 記錄術后90 d 內再發急性心肌梗死(AMI)、心絞痛、腦卒中、心力衰竭、反復發作胸悶痛、心源性休克等發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。劑量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組心肌灌注水平比較 兩組術后TIMI 血流分級、CTFC、SCF 發生率、ST 段回落率比較無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組心肌灌注水平比較(n, %, x-±s)

2. 2 兩組心肌損傷情況比較 兩組治療后cTnT、CK-MB、hFABP 水平均低于治療前(P＜0.05), 兩組組間cTnT、CK-MB、hFABP 水平無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心肌損傷情況比較( x-±s)

2. 3 兩組MACE 發生情況比較 研究組MACE 發生率4.00%(2/50)顯著低于參照組的MACE 發生率16.00%(8/50)(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組MACE 發生情況比較［n(%)］

3 討論

急性STEMI 在高齡老年患者中的死亡率較高, 臨床中多采用PCI, 但PCI 易出現微小血管痙攣與微小血管內皮腫脹與血栓情況, 對患者血小板相關集聚與粘附及血栓形成造成一定的影響, 導致SCF、無復流情況的發生, 影響患者心肌功能, 促使MACE 發生［5］。同時需要進行抗血小板與抗凝治療。替羅非班為一種可逆性的非肽仿生物類的血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑, 具有對血管內皮細胞進行保護的功能, 同時可有效抑制血小板并改善心肌缺血及再灌注情況, 對MACE進行預防［6］。相關研究表示, PCI 患者術中使用標準劑量的替羅非班可對患者心肌及冠脈血流情況進行改善, 但存在一定的MACE 發生情況［7］。

本次研究中, 兩組術后TIMI 血流分級、CTFC、SCF 發生率、ST 段回落率對比無差異(P＞0.05)。與林東升等［8］研究具有出入。分析原因為：1/2 劑量的替羅非班的使用雖然減少了藥物的使用劑量, 但高齡患者自身存在一定機能衰退的問題。因此小劑量藥物進入后同樣具有抗血小板作用, 減少冠脈血流與心肌灌注, 阻斷了纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa 鏈接, 預防出現微血栓。cTnT、CK-MB 為公認的診斷心肌損傷的標志物之一［9,10］。cTnT 可對冠脈異常血栓進行預示, CK-MB可對心肌梗死面積進行反饋, 通過數值變化可檢驗溶栓效果［11］。而hFABP 可對心肌受損程度進行體現,急性STEMI 患者早期會出現hFABP 升高現象, 同時患者在發病后8 h 內水平集聚最高, 并在術后48 h 內恢復。因此對急性STEMI 診斷具有特異性與敏感性。本次研究中將三種指標進行聯合檢驗, 對患者預后及病情進展進行總體觀察。本次研究中, 兩組治療后cTnT、CK-MB、hFABP 水平組間無顯著差異(P＞0.05)。分析原因可為, 兩種劑量的替羅非班均可有效對患者心肌功能進行改善。這與趙甲彧等［12］研究具有相似性。替羅非班可顯著對急性STEMI 患者行PCI 術后的心肌血流灌注進行改善, 同時減少其他并發情況。相關研究表示, 常規劑量的替羅非班在改善患者血流灌注情況與心肌損傷情況研究中效果顯著, 若劑量調高, 部分患者出現TIMI3 級及ST 段回落率顯著增加, 認為高劑量效果更佳［13,14］。但本次研究中, 納入的研究對象為高齡老年患者, 因此高劑量藥物的使用增加高齡老年患者生命安全風險。本研究中研究組使用了1/2 劑量的替羅非班, 參照組的MACE 發生率為16.00%(8/50)顯著高于研究組4.00%(2/50)(P＜0.05)。與王曉乾等［15］的Mate 分析結果具有不同。分析認為, 高齡老年患者機體功能逐步減退, 在應用藥物時應考慮患者身體因素進行應用［16-18］。常規劑量的使用存在藥物毒理性中身體接受程度問題, 因此將劑量降低后, 對患者的治療效果相當, 且減少了MACE 發生率［19,20］。

綜上所述, 標準劑量與1/2 劑量替羅非班在高齡老年急性STEMI 患者PCI 中改善患者心肌灌注水平與心肌損傷情況效果相當, 但1/2 劑量替羅非班使用劑量可減少患者MACE 發生率, 具有一定臨床意義。