不同治療方案在喉部接觸性肉芽腫中的療效觀察

黃蕓 羅良 劉遺斌

喉部接觸性肉芽腫(laryngeal contact granuloma, LCG)是一種非特異性肉芽腫性炎癥, 多是由于物理或化學性因素導致聲帶突周圍黏膜受損并發生炎性反應, 黏膜長期不愈從而形成潰瘍, 繼而組織反復增生形成的肉芽腫樣病變［1］。體格檢查時多見杓狀軟骨聲帶突表面或內側光滑肉芽腫樣物, 常為淡黃、粉紅或白色, 可呈分葉狀, 發病率占聲帶病變的1%～2%。臨床癥狀表現多為聲嘶、發聲費力、咽部異物感、咽喉疼痛及咳嗽等, 其具有難治愈、易復發的特點。臨床治療以內科保守治療為主, 包括聲休、嗓音矯正治療、質子泵抑制劑(PPI)抑酸療法等, 必要時結合手術治療［2,3］。本文對本院2016 年1 月～2021 年 12 月間收治的45 例喉部接觸性肉芽腫患者的臨床資料進行回顧性分析,以期研究出可以提高該病治愈率、減少復發、縮短治療時間且花費少的治療方法。現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本科自2016 年1 月～2021 年12 月間診治的45 例喉部接觸性肉芽腫患者的臨床資料, 其中男37 例, 女8 例；年齡17～74 歲, 平均年齡(48.9±12.1)歲；病程2～3 年；主要臨床表現為：聲音嘶啞者10 例, 胃食管反流者12 例, 咽部異物感者13 例, 咽喉痛者5 例, 習慣性清嗓3 例, 全身麻醉插管史者1 例, 無明顯誘因者1 例。本研究所有患者均簽署知情同意書, 按治療方案的不同將患者分為A 組(9 例)、B 組(24 例)、C 組(12 例, 其中注射醋酸曲安奈德注射液8 例, 注射地塞米松磷酸鈉注射液4 例)。

1. 2 治療方法 A 組給予支撐喉鏡下低溫等離子射頻消融手術治療。患者取仰臥位, 全身麻醉滿意后行氣管插管, 在視頻支撐喉鏡下使用低溫等離子消融系統徹底切除病變組織, 術后將切除的組織送病理檢查。在手術過程中應盡量避免等離子刀頭損傷聲帶突處軟骨膜及腫塊周圍正常的黏膜組織, 術后常規給予抗生素靜脈輸注3 d。

B 組給予藥物抑酸療法治療。患者給予PPI 抑酸療法進行治療, 服藥的前8 周, 每天早晚各服藥1 次,餐前30 min 服用, 服藥劑量為10 mg/次；在治療8 周后, 調整服用的頻次為清晨1 次, 服藥劑量為10 mg/次,2 周后再次更改服藥頻次為隔日清晨1 次, 服藥劑量為10 mg/次, 維持2 周給藥后停止服藥。若患者在治療過程出現胃腸不適等不良反應可聯合服用促進胃腸動力藥。

C 組給予病灶內注射激素結合藥物抑酸療法治療。患者在接受B 組患者治療方案的基礎上同時給予經甲舌膜注射激素進行治療。注射前對患者的口咽部和鼻咽部進行表面麻醉(1%的利多卡因注射液), 麻醉滿意后患者取仰臥位, 在患者的頸后及肩部墊醫用枕, 確保患者的頸部完全暴露。取2%的利多卡因注射溶液1 ml, 取穿刺針再次經甲舌膜進行注射, 使針頭能夠到達患者的喉腔, 直視下向病灶的邊緣及基底處注射醋酸曲安奈德注射液或地塞米松磷酸鈉注射液, 注射劑量為0.3～1.0 ml/次。治療結束后觀察患者呼吸情況,每個月定期復查電子鼻咽鏡, 如果病變沒有消除, 則需再次進行注射, 最大注射次數≤6 次。

在治療過程中, 三組患者應該遵循以下醫囑：避免食用引起胃酸分泌過多的食物, 每晚入睡前3 h 開始禁食, 治療期間保持相對規律的飲食習慣, 注意聲休,禁止食用甜食及飲用碳酸飲料、濃茶等。

1. 3 觀察指標及判定標準 對比三組患者的療效, 不良反應發生情況, 平均愈合時間；對比C 組病變內注射不同激素的療效。治療6 個月后對患者的療效進行評價：痊愈：咽喉疼痛等臨床癥狀消失, 且患者行相關檢查肉芽組織徹底清除；有效：咽喉疼痛等臨床癥狀減輕, 腫物較原發時減小20%～50%, 且其他部位未見新生病變；無效：癥狀偶有或無明顯減輕, 術后2 周～3 個月肉芽再次復發, 或經治療后肉芽組織未減小。總有效率=(痊愈+有效)/總例數×100%。統計三組患者說話無力、聲帶水腫、胃腸道不適等不良反應。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 三組患者的療效對比 A 組患者治療的總有效率為77.78%, B 組的總有效率為78.17%, C 組的總有效率為83.33%, 三組兩兩對比差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者的療效對比［n(%)］

2. 2 三組患者的不良反應發生情況對比 三組患者的不良反應發生率兩兩對比差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者的不良反應發生情況對比［n, n(%)］

2. 3 三組患者的平均愈合時間對比 A 組平均治愈所需時間為(4.25±0.90)個月, B 組平均治愈所需時間為(5.32±0.49)個月, C 組平均治愈所需時間為(3.33±0.42)個月；C 組患者的平均治愈所需時間短于A 組和B 組, A 組患者的平均治愈所需時間短于B 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2. 4 C 組病變內注射不同激素的療效對比 注射曲安奈德治療喉部接觸性肉芽腫患者的總有效率(87.50%)高于注射地塞米松磷酸鈉治療(75.00%), 但相比并無統計學意義(P＞0.05)。見表3。注射不同激素前后對比見圖1, 圖2。

圖1 注射地塞米松磷酸鈉注射液治療前后對比圖

表3 C 組病變內注射不同激素的療效對比［n(%), %］

3 討論

喉部接觸性肉芽腫是一種喉部炎性疾病, 其特征是喉部黏膜上出現肉芽腫病灶, 導致聲音嘶啞、咳嗽等癥狀。該病的發病機制目前尚不完全清楚, 但與喉部長期接觸刺激性因素有關, 如吸煙、喝酒、嗓子過度使用等。這些刺激性因素會導致喉部黏膜上的細胞發生變化, 從而引起免疫反應, 形成肉芽腫病灶。此外, 一些研究表明, 喉部接觸性肉芽腫可能與遺傳因素有關。其主要臨床表現為持續性或間斷性的聲音嘶啞、咽部異物感、發聲費力、咳嗽等癥狀。其治療理念是去除刺激因素, 目前臨床上為患者實施的是綜合性和針對性治療［4］, 包括手術治療方案和各種保守治療方案。隨著臨床醫療水平不斷提高, 喉部接觸性肉芽腫的治療方式也越來越多樣, 也越來越個體化［5］。

近年來研究表明, 引起咽喉部黏膜損傷的一個關鍵因素為胃食管反流, PPI 則是目前實施治療的主要方法, 它能夠顯著減少胃酸的分泌［6］, 應用在胃食管反流所致的喉部接觸性肉芽腫患者治療中療效顯著。此外, 將PPI 藥物和調整飲食習慣、訓練聲帶等措施聯合起來, 可顯著減少接觸性肉芽腫的復發幾率［7］。

通過正規的嗓音矯正法治療, 可有效改善患者的不良發聲習慣, 減輕喉肌緊張, 繼而減輕聲帶運動帶來的損傷, 促進患者聲帶相關炎癥的治愈［8］。對伴有長期清嗓習慣和用聲過度的患者, 當喉部病變組織較小、無蒂時, 患者呼吸平穩時, 可在密切隨訪下進行保守治療。在治療的過程中, 通過對患者全面、系統的健康指導, 培養正確的飲食習慣, 使其養成良好的生活習慣, 則可更好促進其疾病的治療［9］。

糖皮質激素是目前臨床上最常用且最有效的抗炎藥之一, 它具有療效確切、藥效持久的特點。現已經廣泛應用于人體各個系統, 如風濕免疫性相關疾病、白塞病、系統性紅斑狼瘡等, 其在喉部炎性疾病中的應用也取得了理想的效果。喉部接觸性肉芽腫病灶內注射激素治療是一種局部治療方法, 藥物可以直接作用于肉芽腫病灶, 減少局部副作用。該治療方法的原理是通過注射激素直接作用于肉芽腫病灶, 抑制免疫反應, 減少肉芽腫病灶的形成。糖皮質激素通過霧化吸入的給藥方式是目前臨床上最常見的, 由于霧化吸入給藥方式療效較弱、局部吸收率較低, 故采用病變內注射, 后者具有局部藥物濃度高、作用持久、全身吸收率低的特點。有學者報道, 經霧化吸入類固醇激素有1.9%～10.0%的患者出現口腔念珠菌病等嚴重的副作用［10-12］。目前聲帶注射術的基本方法分為兩大類, 經口聲帶注射術和經皮聲帶注射術, 后者又可以分為經環甲膜法(cricothyroid, CT)、經甲狀軟骨法(transcartilagious, TC)、經甲狀舌骨膜(甲膜)法(thyrohyoid, TH)［13］。本文選用經甲狀舌骨膜法, 同時選用兩種長效激素進行療效對比, 但兩種激素療效對比并無統計學差異。地塞米松磷酸鈉注射液和醋酸曲安奈德注射液為臨床上最為常見的兩種激素注射液,相比于其他糖皮質激素(如布地奈德等)具有局部抗炎效果更明顯、安全期更長久、價格低廉等特點。喉部接觸性肉芽腫病灶內注射激素治療是一種安全有效的治療方法, 但需要在醫生的指導下進行。

通過手術治療喉部接觸性肉芽腫, 可快速緩解患者的呼吸困難、咽異物感、聲嘶等癥狀, 尤其是因全身麻醉插管所致發病的患者［14］。多項研究表明, 單純接受手術治療的喉部接觸性肉芽腫患者, 術后的復發風險更為顯著。這可能與手術進一步造成更大的喉部創面, 從而誘發炎癥, 或手術未徹底切除肉芽組織等因素有關［15,16］。通常情況下, 外科手術并非本疾病的最佳治療方式, 只有當內科保守治療無效、病變堵塞氣道而出現呼吸困難癥狀、不能明確病變性質或懷疑病變癌變時才考慮手術治療或聯合治療。本文納入的手術治療患者使用的是等離子射頻系統進行手術。

本文研究結果顯示, A 組患者治療的總有效率為77.78%, B 組的總有效率為78.17%, C 組的總有效率為83.33%, 三組兩兩對比差異均無統計學意義(P＞0.05)。三組患者的不良反應發生率兩兩對比差異均無統計學意義(P＞0.05)。C 組患者的平均治愈所需時間短于A 組和B 組, A 組患者的平均治愈所需時間短于B 組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。注射曲安奈德治療喉部接觸性肉芽腫患者的總有效率(87.50%)高于注射地塞米松磷酸鈉治療(75.00%), 但相比并無統計學意義(P＞0.05)。結果表明, 抑酸療法、抑酸療法聯合病變內注射激素法在喉部接觸性肉芽腫患者中應用, 其療效均優于手術治療的療效, 且其安全性均較高。其中抑酸療法聯合病變內注射激素法與單純抑酸療法、手術法相比, 能夠縮短患者的治愈時間。

總之, 對喉部接觸性肉芽腫患者進行藥物抑酸療法與病灶內注射激素結合治療是非常有效的, 它們能夠有效促進病灶恢復, 改善預后, 因此, 在臨床實踐中為了防止喉部接觸性肉芽腫的復發, 必須針對不同的疾病情況采取針對性的治療策略。